8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB.OGAN ILIR
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Ka!paten O"an Ilir De#a Se$aro Sakti
Ke%amatan In&rala'a Ko&e Po# ()**+
E,mail - r#!&o"anilir/'ahoo.%om

In&rala'a0 +) Nopemer +)12

Kepa&a 3th.
Nomor - 22)4 4PPK.+4RSUD.OI4I54+)12 Pimpinan 65. Tripa D!ta
Lampiran -, N!#antara
Perihal - Permintaan Pena7aran PALEMBANG
&i ,

Tempat

Seh!!n"an &en"an akan &ia&akann'a ke"iatan pen"a&aan Ta!n" Pema&am Keakaran

RSUD Ka!paten O"an Ilir0 !nt!k it! apaila #a!&ara erminat0 kami per#ilahkan !nt!k
men"a$!kan pena7aran har"a.

No JenisBarang Satuan Ukuran Kuantitas

1 Ta!n" Ga#Tanako I8 2) P 2) K" 1* Unit

A&a p!n har"a 'an" akan &ita7arkan #!&ah terma#!k pa$ak.

Demikian &i#ampaikan0 ata# ker$a#ama 'an" aik &i!%apkan terima ka#ih.

Unt!k &an Ata# Nama RSUD Ka. O"an Ilir

Pe$aat Pem!at Komitmen

RUSLAN0 ST0 MM
NIP. 19*9)*1: +))+)+ 1 ))1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 1/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

ISTANA
GORDYN – VITRACE
Jln Kolonel At!o No "# $ale!%ang &#'()
Tl* + #"'' – &,-.'- /a0 + #"'' 1 &),&2.

Paleman"0 +2 Nopemerer+)12
Kepa&a 3th.
Pe$aat Pem!at Komitmen RSUD
Ka. O"an Ilir Tah!n An""aran +)12
&i ,
In&erala'a

Seh!!n"an &en"an #!rat #a!&ara Nomor - 22)4 4PPK.+4RSUD.OI4I54+)12 tan""al

Oktoer +)120 &en"an ini kami men"a$!kan pena7aran !nt!k peker$aan akan kegiatan

*en3e4iaan *enga4aanTiraiRSUD Ka%u*aten Ogan Ilir

Se#!ai &en"an #pe#i;ika#i aran" 'an" #a!&ara minta0 maka &en"an ini kami mena7arkan -

No JENIS $E5AYANAN JU65A7 7ARGA SATUAN TOTA5

No JenisBarang
1 Ta!n" Pema&am keakaran 1* Rp.12<.)))0, Rp+2.+1<.))) 0,
Ju!la8 Rp.+2.+1<.))) 0,

Ter%ilang + Dua puluh empat juta dua ratus lima belas ribu rupiah.
Har"a pena7aran ini #!&ah terma#!k pa$ak,pa$ak 'an" erlak! &an ia'a,ia'a lainn'a.
Demikianlah #!rat pena7aran ini &i#ampaikan0 ata# ker$a#aman'a &i!%apkan terima
ka#ih.

ISTANA
GORD3N , 5ITRA6E

RI6K3 PRA3OGO
Pemilik

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB.OGAN ILIR
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Ka!paten O"an Ilir De#a Se$aro Sakti
Ke%amatan In&rala'a Ko&e Po# ()**+
E,mail - r#!&o"anilir/'ahoo.%om

SURAT $ESANAN 9S$:

No!or + --#; ;$$K(;RSUDOI;IV;(#'-

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 2/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

$aket $eker<aan + $enga4aan GORDEN

3an" ertan&a tan"an &i a7ah ini -

1. Nama -RUSLAN0 ST0 MM
=aatan - Pe$aat Pem!at Komitmen
Selan$!tn'a &i#e!t #ea"ai $e<a%at $e!%uat Ko!it!en>
Ber&a#arkan S!rat Pe#anan RSUD Ka!paten O"an Ilir
Nomor - 22)4 4PPK.+4RSUD.OI4I54+)12 tan""al +)Oktoer+)120  er#ama ini memerintahkan
-
+. Nama Pen'e&ia - ISTANA GORD3N , 5ITRASE
Alamat : =ln. Kolonel Atmo No. ?) Paleman" ()1+<
Telp - )?11 @(*2:12 a - )?11 , (<*(9:
Selan$!tn'a &i#e!t #ea"ai $en3e4ia Barang>

Unt!k men"irimkan aran" &en"an memperhatikan ketent!an,ketent!an #ea"ai erik!t -

1. Rin%ian Baran"

No JenisBarang Ju!la8 7argaSatuan Total

Bahan Certikal - 19 #et "or&'n
12? Rp.12<.))) Rp +2.+1<.))) 0,
1 #eri ?
Ju!la8 Rp. +2.+1<.))) 0,
Ter%ilang + Dua puluh empat juta dua ratus lima belas ribu rupiah.
Har"a ter#e!t #!&ah terma#!k pa$ak &an p!n"!tan 'an" #ah lainn'a.
+. Tan""al Baran" Diterima- +? Oktoer+)12
(. akt! Pen'ele#aian - #elama < limaF hari kalen&er &an peker$aan har!# #!&ah #ele#ai pa&a
tan""al(1 Oktoer +)12.
2. Alamat Pen"iriman Baran" - RSUD Ka!paten O"an Ilir0 =alan Komplek Perkantoran
Pemerintah Ka!paten O"an Ilir De#a Se$aro Sakti Ke%amatan In&rala'a
Dari nilai kontrak ata! a"ian tertent! &ari nilai kontrak #eel!m PPN #e#!ai &en"an per#'aratan
&an ketent!an kontrak

In&rala'a0 +) Oktoer +)12

Unt!k &an Ata# Nama RSUD Ka. O"an Ilir
Pe$aat Pem!at Komitmen

RUSLAN0 ST0 MM
NIP. 19*9)*1: +))+)+ 1 ))1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 3/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

Menerima &an men'et!$!i -

Unt!k &an ata# nama -

RI6K3 PRA3OGO
Pemilik

$E6ERINTA7 KABU$ATEN OGAN I5IR

RU6A7 SAKIT U6U6 DAERA7 OGAN I5IR
Ko!*lek $erkantoran $e!erinta8 Daera8 Ka%u*aten Ogan Ilir Desa Se<aro Sakti Ke=a!atan In4rala3a
E1!ail + rsu4>oganilir?3a8oo=o!

In&rala'a0 +< Nopemer +)12

Kepa&a 3th.
Pimpinan65. ASINDO PRIMA INDAH 
Nomor - 22)4 4RSUD.OI4I54+)12 &i ,
Si;at - Bia#a Paleman"
Lampiran -,
Perihal - Pe#anan Perlen"kapan R!mah
Tan""a RSUD O"an Ilir

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 4/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

Seh!!n"an &en"an S!rat 65.ASINDO PRIMA INDAH0 Perihal Pena7aran Perlen"kapan

R!mah Tan""a !nt!k ke"iatan Pen'e&iaan pen"a&aan Perlen"kapan R!mah Tan""a RSUD
Ka!paten O"an Ilir Tah!n An""aran +)12 R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir0
&en"an ini kami meme#an rin%ian aran" #ea"ai erik!t -
N JU65A7
O NA6A BARANG S*e= Barang 7ARGA TOTA5
BARANG 9R*: 9R*:
1 Plato B!lat0 t!t!p0 #taile## 1)) !ah Rp +)).))) Rp +).))).)))0,

+ Te;lon !k () %m ( !ah Rp 2+).))) Rp 1.+*).))) 0,

!k 1< %m ( !ah Rp 1+).))) Rp (*).))) 0,
!k 2) %m ( !ah Rp ?)).))) Rp +.1)).))) 0,

( Pan%i Staile# !k +) %m 2 !ah Rp (1).))) Rp 1.+2).))) 0,

!k () %m 2 !ah Rp <)).))) Rp +.))).))) 0,
!k 2) %m 2 !ah Rp 1.))).))) Rp 2.))).))) 0,
!k *) %m + !ah Rp 1.+)).))) Rp +.2)).))) 0,

2 K!ali !k () %m 2 !ah Rp <)).))) Rp +.))).)))

!k 2) %m < !ah Rp *2).))) Rp (.+)).)))

< Pi#a! Staile# Bahan #teinle## #teel 2 Set Rp +)).))) Rp :)).))) 0,

"erman'0 pi#a! "arni#h
pi#a! #a'!r0 pi#a! !ah0

pi#a! &a"in"0 pi#a! roti0

pi#a! k!pa# 7ortel.

* Pirin" Bahan keramik

Pirin" makan &atar !k () %m 1) l!#in Rp +(+.))) Rp +.<+).))) 0,
Pirin" %ek!n" !k +) %m 1) l!#in Rp +1*.))) Rp +.1*).))) 0,
Pirin" lon$on" !k 1: %m 1) l!#in Rp +)).))) Rp +.))).)))0,
Man"k!k ke%il !k 1) %m 1) l!#in Rp 1:).))) Rp 1.:)).))) 0,
Pirin" De##ert !k 1< %m 1) l!#in Rp +)).))) Rp +.))).)))0,

? Gela# Tea #et %an"kir  tatakanF 1< #et Rp +<+.))) Rp (.?:).))) 0,

Gela# min!m +)) ml 1) l!#in Rp 1+).))) Rp 1.+)).)))0,
Gela# min!m +1+ 1) l!#in Rp ?<.))) Rp ?<).))) 0,

: Tempat Air Bahan #taile##  kran

kapa#ita# 1( liter + !ah Rp 2)).))) Rp :)).)))
kapa#ita# () liter + !ah Rp 1.()).))) Rp +.*)).)))

9 Pem!ka kalen" Bahan #tainle## #teel &ip!tarF < !ah Rp +).))) Rp 1)).)))
rotar'

1) 6etakan k!e Bent!k #e"i empat

!k +) %m  +) %m < !ah Rp +<.))) Rp 1+<.)))
!k 2) %m  2) %m < !ah Rp (<.))) Rp 1?<.)))
!k *) %m  *) %m < !ah Rp <).))) Rp +<).)))
Bent!k #e"i !lat
!k () %m < !ah Rp (<.))) Rp 1?<.)))
!k 2) %m < !ah Rp 2<.))) Rp ++<.)))

11 Rak #!#! Kapa#ita# 2 topple# + !ah Rp 2)).))) Rp :)).)))

1+ Timan"an era#F Kapa#ita# *) k" + !ah Rp ??+.))) Rp 1.<22.)))

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 5/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

Timan"an Ele%tri% Ketelitian )0)1 "r + !ah Rp +*).))) Rp <+).)))

1( Gela# Uk!r Bahan pla#tik

!k <)) ml < !ah Rp 1).))) Rp <).)))
!k 1))) ml < !ah Rp +).))) Rp 1)).)))
!k +))) ml < !ah Rp 2).))) Rp +)).)))

12 Sen&ok Bahan Stainle##

Sen&ok makan +) l!#in Rp 2+.:)) Rp :<*.)))
Sen&ok tea 1) l!#in Rp 2).))) Rp 2)).)))
Sen&ok na#i 1 l!#in Rp 1).))) Rp 1).)))
Spat!la ka'! 1) !ah Rp 1).))) Rp 1)).)))
TOTA5 R* ,-,#####

Ter%ilang + Enam puluh empat juta enam ratus ribu rupiah.

Demikianlah &i#ampaikan0 ata# ker$a#aman'a &i!%apkan terima ka#ih.

Pejabat Pembuat
Komitmen

MUHAMAD RIDWN,S.Kep
NIP 19710118 19970 1
00!

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 6/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

No Jenis Barang Ju!la8 7arga Satuan Total

1 Ta!n" Ga#Tanako I8 2) P 1* Rp. ?2<.)))0, Rp 11.9+).))) 0,

Ju!la8 Rp. 11.9+).))) 0,

Ter%ilang + Sebelas juta sembilan ratus dua puluh ribu rupiah

Demikianlah &i#ampaikan0 ata# ker$a#aman'a &i!%apkan terimaka#ih.

$e<a%at $e!%uat Ko!it!en

RUS5AN@ST@6T
NI$ '2,2#,'.(##(#( ' ##'

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 7/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

BERITA ACARA SERA7 TERI6A BARANG

No!or +22)44 BA4RSUD.OI4APBD4I54+)12

Pa&a hari ini Senin tan""al &!a p!l!h t!$!h !lan Oktoer Tah!n D!a Ri! Empat Bela#
+?,1),+)12F kami 'an" ertan&a tan"an &ia7ahini -

1. N a m a - RUS5AN@ ST@ 66
N IP - '2,2#,'.(##( ' ##'
=aatan - Pe$aat Pem!at Komitmen Kegiatan PengadaanTabung Pemadam

Kebakaran.
Pemerintah Ka!paten O"an Ilir Pa&a R!mah Sakit Um!m Daerah
O"an Ilir
Alamat - Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Ka!paten O"an Ilir De#a
Se$aro Sakti Ke%amatan In&rala'a. Dalam hal ini ertin&ak !nt!k
&an ata# nama Pemerintah Ka!paten O"an Ilir. Selan$!tn'a&i#e!t
PIHAK PERTAMA.

+. N a m a - RICKY $RAYOGO
=aatan - Pemilik TOKO GORD3N , 5ITRA6E
Alamat - Jln Kolonel At!o No "# $ale!%ang &#'()
Phone + Tl* + #"'' – &,-.'- /a0 + #"'' 1 &),&2.

Den"an ini meneran"kan ah7a $I7AK $ERTA6A telah menerima aran" &an
peker$aan &ari $I7AK KEDUA &an $I7AK KEDUA men"ak!i telah men'erahkan aran" &an

peker$aan er!pa -

No JenisBarang Ju!la8 7argaSatuan Total

Bahan Certikal - 19 #et "or&'n
12? Rp.12<.))) Rp +2.+1<.))) 0,
1 #eri ?
Ju!la8 Rp. +2.+1<.))) 0,

Ter%ilang + Dua puluh empat juta dua ratus lima belas ribu rupiah

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 8/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

6atatan - Har"a ter#e!t &iata# telah memperhit!n"kan PPN0 ia'a !m!m &an
ke!nt!n"an 4 (over head cost dan profil) 'an" 7a$ar a"i pema#ok4pen'e&ia aran" #erta
perhit!n"an ia'a A#!ran#i.

Baran" &an peker$aan &i#erahkan oleh Pihak Ke&!a &alam kea&aan aik0 %!k!p 1))  Bar! &an
#iap pakai #e#!ai &en"an pe#anan.

Demikianlah Berita A%ara ini &i!at &en"an #eenarn'a !nt!k &apat &iper"!nakan
#ea"aimana me#tin'a.

$I7AK KEDUA $I7AK $ERTA6A

Ri=k3 $ra3ogo RUS5AN@ ST@ 66

NI$ '2,2#,'.(##(#( ' ##'

BERITA ACARA $E6ERIKSAAN BARANG

Nomor - 22)4 4BA4RSUD.OI4I54+)12

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 9/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

Pa&a hari ini Senin tan""al &!a p!l!h t!$!h !lan Oktoertah!n D!a Ri! Empat Bela#
kami 'an" tan"an &i a7ah ini Panitia Sekretariat Daerah PPHP Panitia Pemerik#aan Ha#il
Peker$aanF R!mah Sakit Um!m DaerahKa!paten O"an Ilir0 'an" &ient!k er&a#arkan
Kep!t!#an Direkt!r R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir Selak! Pen""!na

An""aranNmr ! ""#$$RS%D.&I$I'$(#)".
Telah melak#anakan pemerik#aan &an penelitian terha&ap aran",aran" ha#il peker$aan
rekanan R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir0 #e#!ai &en"an S!rat Pe#ananNomor-
22)4 4RSUD.OI4I54+)12+) Oktoer +)12 pen"a&aan &an pen'erahan Kegiatan Pen*ediaan
Pengadaan Tirai R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir0 &en"an ha#il pemerik#aan
#ea"ai erik!t-

Rekanan RSUDKa!paten O"an Ilir 'an" men'erahkan aran" &an peker$aaan a&alah -

Nama - Ri=k3 $ra3ogo

=aatan - Pemilik Toko I#tana Gor&'n J 5itra#e
Alamat - =ln. Kolonel Atmo No. ?) Paleman" ()1+<
Phone - #"'' – &,-.'- /a0 + #"'' 1 &),&2.
Baran" &an peker$aan 'an" &i#erahkan oleh rekanan ter#e!t &iata# a&alah Kegiatan
Pen*ediaan Pengadaan Tirai R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir0 &en"an rin%ian
#ea"ai erik!t -

No JenisBarang
Bahan Certikal - 19 #et "or&'n Ju!la8 7argaSatuan Total
1 12? Rp.12<.))) Rp +2.+1<.))) 0,
#eri ?
Ju!la8 Rp. +2.+1<.))) 0,

Ter%ilang + Dua puluh empat juta dua ratus lima belas ribu rupiah.
+atatan ! Harga tersebut diatas telah memperhitungkan PPN, bia*a umum dan keuntungan $ -er head /st dan pr0il1
*ang 2ajarbagi pemask $ pen*edia barang.

Baran" &an peker$aan ter#e!t telah &i#erahkan oleh rekanan &alam kea&aan aik0 %!k!p
&an #iap pakai #e#!ai &en"an pe#anan. Kepa&a Rekanan I#tana Gor&'n J 5itra%e  telah &apat
&ia'arkan #ee#ar har"a pen"a&aan ter#e!t 'ait!Rp. (".()3.### ,49Dua puluh empat juta dua
ratus lima belas ribu rupiah.1 terma#!k pa$ak,pa$ak #e#!ai &en"an Per!n&an",Un&an"an 'an"

erlak!.

Demikian Berita A%ara Pemerik#aan Ha#il Peker$aan ini kami !at &en"an #eenarn'a0
&i#ampaikan Kepa&a Direkt!r R!mah Sakit Um!m DaerahKa!paten O"an Ilir !nt!k &apat &i
per"!nakan #ea"aimana me#tin'a.

$ANITIA $E6ERIKSAAN 7ASI5 $EKERJAAN

RU6A7 SAKIT U6U6 DAERA7 KABU$ATEN OGAN I5IR

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 10/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

TA7UN ANGGARAN (#'-

Baran",aran" telah
1 . H. HER3 MAR3ADI0SKM Ket!a - ..
&i#erahkan &alam 19?()(+9 1992)+ 1 ))+

kea&aan aik &an %!k!p

oleh -

Sekretari# - .......
Istana Gor43n 1Vitras
+. ROSNI KHODI=AH0 SKM
19:<)9+( +)1))1 + )1:

Ri=k3 $ra3ogo ( . SAIDI0 SKM

An""ota - ..
19?<):+1 +)1))1 1 )):

Men"etah!i0

Direkt!r RSUD Ka. O"an Ilir0

4rg Ir!a Noiant3@ 6 Kes

NI$ '2,.''')'222#&(##&

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB.OGAN ILIR
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Ka!paten O"an Ilir De#a Se$aro Sakti
Ke%amatan In&rala'a Ko&e Po# ()**+

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 11/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

E,mail - r#!&o"anilir/'ahoo.%om

In&rala'a0 +) Nopemer +)12

Kepa&a 3th.
Nomor - 22)4 4PPK.+4RSUD.OI4I54+)12 Toko I#tana Gor&'n

Lampiran
Perihal -- ,Permintaan Pena7aran PALEMBANG
&i ,
Tempat

Seh!!n"an &en"an akan &ia&akann'a ke"iatan pen"a&aan Ta!n" Pema&am Keakaran

RSUD Ka!paten O"an Ilir0 !nt!k it! apaila #a!&ara erminat0 kami per#ilahkan !nt!k
men"a$!kan pena7aran har"a.

No JenisBarang Satuan Ukuran Kuantitas

1 Ta!n" Ga#Tanako I8 2) P 2) K" 1* Unit

A&a p!n har"a 'an" akan &ita7arkan #!&ah terma#!k pa$ak.

Demikian &i#ampaikan0 ata# ker$a#ama 'an" aik &i!%apkan terima ka#ih.

Unt!k &an Ata# Nama RSUD Ka. O"an Ilir

Pe$aat Pem!at Komitmen

RUSLAN0 ST0 MM
NIP. 19*9)*1: +))+)+ 1 ))1

CV TRI$A DUTA NUSANTARA

Jln 6a=an Ku!%ang I No )#&# De!ang 5e%ar Daun $ale!%ang &#'("
Tl* + #"'' 1 --).&) /a0 + #"'' 1 --),'&

Paleman"0 +2 Nopemer +)12

Kepa&a 3th.
Pe$aat Pem!at Komitmen RSUD
Ka. O"an Ilir Tah!n An""aran +)12
&i ,
In&rala'a

Seh!!n"an &en"an #!rat #a!&ara Nomor - 22) 4 4 PPK.+4RSUD.OI4I54+)12 tan""al

+) Nopemer +)120 &en"an ini kami men"a$!kan pena7aran !nt!k peker$aan akan kegiatan
*en3e4iaan *enga4aanTa%ung $e!a4a! Ke%akaran RSUD Ka%u*aten Ogan Ilir
Se#!ai &en"an #pe#i;ika#i aran" 'an" #a!&ara minta0 maka &en"an ini kami mena7arkan -

No JENIS $E5AYANAN JU65A7 7ARGA SATUAN TOTA5

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 12/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

1 Ta!n" Ga# Tanako I8 2) P 1* Rp.?2).)))0, Rp 11.:2).)))0,

Ju!la8 Rp 11.:2).))) 0,

Ter%ilang + Sebelas 5uta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah.

Har"a pena7aran ini #!&ah terma#!k pa$ak,pa$ak 'an" erlak! &an ia'a,ia'a lainn'a.
Demikianlah #!rat pena7aran ini &i#ampaikan0 ata# ker$a#aman'a &i!%apkan terima
ka#ih.

An $I6$INAN
CV tri*a 4uta nusantara

ISKANDAR U5KARNAIN@ SE
DIREKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

RUMAH
Komplek SAKIT
Perkantoran UMUM
Pemerintah DAERAH
Daerah Ka!patenKAB.OGAN ILIRSakti
O"an Ilir De#a Se$aro
Ke%amatan In&rala'a Ko&e Po# ()**+
E,mail - r#!&o"anilir/'ahoo.%om

SURAT $ESANAN 9S$:

No!or + --#; ;$$K(;RSUDOI;IV;(#'-
$aket $eker<aan + $enga4aan Ta%ung $e!a4a! Ke%akaran

3an" ertan&a tan"an &i a7ah ini -

Nama -

- =ln. Kolonel Atmo No. ?) Paleman" ()1+<

Telp - )?11 @(*2:12 a - )?11 , (<*(9:
Selan$!tn'a &i#e!t #ea"ai $en3e4ia Barang>
Unt!k men"irimkan aran" &en"an memperhatikan ketent!an,ketent!an #ea"ai erik!t -
1. Rin%ian Baran" -

No JenisBarang Ju!la8 7argaSatuan Total

1 Ta!n" Ga# Tanako I8 2) P 1* Rp.?2<.))) 0, Rp 11.9+).))) 0,

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 13/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

Ju!la8 Rp. 11.9+).))) 0,

Ter%ilang + Sebelas juta sembilan ratus dua puluh ribu rupiah.

Har"a ter#e!t #!&ah terma#!k pa$ak &an p!n"!tan 'an" #ah lainn'a.
+. Tan""al Baran" Diterima- +? Oktoer+)12
(. akt! Pen'ele#aian - #elama < limaF hari kalen&er &an peker$aan har!# #!&ah #ele#ai pa&a
tan""al(1 Oktoer +)12.
2. Alamat Pen"iriman Baran" - RSUD Ka!paten O"an Ilir0 =alan Komplek Perkantoran
Pemerintah Ka!paten O"an Ilir De#a Se$aro Sakti Ke%amatan In&rala'a
Dari nilai kontrak ata! a"ian tertent! &ari nilai kontrak #eel!m PPN #e#!ai &en"an per#'aratan
&an ketent!an kontrak.

In&rala'a0+)Oktoer +)12
Unt!k &an Ata# Nama RSUD Ka. O"an Ilir
Pe$aat Pem!at Komitmen

RUSLAN0 ST0 MM
NIP. 19*9)*1: +))+)+ 1 ))1

Menerima &an men'et!$!i -

Unt!k &an ata# nama -

RI6K3 PRA3OGO

Pemilik

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 14/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

$E6ERINTA7 KABU$ATEN OGAN I5IR

RU6A7 SAKIT U6U6 DAERA7 OGAN I5IR
Ko!*lek $erkantoran $e!erinta8 Daera8 Ka%u*aten Ogan Ilir Desa Se<aro Sakti Ke=a!atan In4rala3a
E1!ail + rsu4>oganilir?3a8oo=o!

In&rala'a0 +) Oktoer +)12

Kepa&a 3th.
Pemilik Toko
Nomor - 22)4 4RSUD.OI4I54+)12 I#tana Gor&'n J 5itra#e
Si;at - Bia#a &i ,
Lampiran -, Paleman"

Perihal - Pe#anan Tirai RSUD O"an Ilir

Seh!!n"an &en"an #!ratToko I#tana Gor&'n,5itra#e0 Perihal Pena7aran Har"a Tirai !nt!k
ke"iatan Pen'e&iaan pen"a&aanTirai RSUD O"an Ilir An""aran +)12 R!mah Sakit Um!m
Daerah Ka!paten O"an Ilir0 &en"an ini kami meme#an rin%ian aran" #ea"ai erik!t -

No JenisBarang Ju!la8 7argaSatuan Total

Bahan Certikal - 19 #et "or&'n
1 Rp.12<.))) Rp +2.+1<.))) 0,
#eri ? 12?
Ju!la8 Rp. +2.+1<.))) 0,

Ter%ilang + Dua puluh empat juta dua ratus lima belas ribu rupiah.

Demikianlah &i#ampaikan0 ata# ker$a#aman'a &i!%apkan terimaka#ih.

$e<a%at $e!%uat Ko!it!en

RUS5AN@ST@66
NI$ '2,2#,'.(##(#( ' ##'

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 15/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

BERITA ACARA SERA7 TERI6A BARANG

No!or +--#; ;BA;RSUDOI;A$BD;IV;(#'-

Pa&a hari ini =!mat tan""al &!a p!l!h &elapan !lan Nopemer Tah!n D!a Ri! Empat
Bela# +:,11,+)12F kami 'an" ertan&a tan"an &ia7ahini -

1. N a m a - RUS5AN@ ST@ 6T
N IP - '2,2#,'.(##( ' ##'
=aatan - Pe$aat Pem!at Komitmen Kegiatan PengadaanTabungPemadam
Kebakaran.Pemerintah Ka!paten O"an Ilir Pa&a R!mah Sakit Um!m
Daerah O"an Ilir
Alamat - Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Ka!paten O"an Ilir De#a
Se$aro Sakti Ke%amatan In&rala'a. Dalam hal ini ertin&ak !nt!k
&an ata# nama Pemerintah Ka!paten O"an Ilir. Selan$!tn'a&i#e!t
PIHAK PERTAMA.

+. N a m a - ISKANDAR U5KARNAIN@SE
=aatan - DIREKTUR UTAMA
Alamat - Jln 6a=an Ku!%ang I No )#&# De!ang 5e%ar Daun 
$ale!%ang  &#'("
Phone + Tl* + #"'' – "#"#-'& /a0 + #"'' 1 --).&)
Selan$!tn'a &i#e!t PIHAK KED%A

Den"an ini meneran"kan ah7a $I7AK $ERTA6A telah menerima aran" &an
peker$aan &ari $I7AK KEDUA &an $I7AK KEDUA men"ak!i telah men'erahkan aran" &an
peker$aan er!pa -

No JenisBarang Ju!la8 7argaSatuan Total

1 Ta!n" Ga# Tanako I8 2) P 1* Rp.?2<.)))0, Rp 11.9+).))) 0,
Ju!la8 Rp. 11.9+).))) 0,

Ter%ilang + Sebelas juta sembilan ratus dua puluh ribu rupiah

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 16/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

6atatan - Har"a ter#e!t &iata# telah memperhit!n"kan PPN0 ia'a !m!m &an ke!nt!n"an 4
(over head cost dan profil) 'an" 7a$ar a"i pema#ok4pen'e&ia aran" #erta perhit!n"an ia'a
A#!ran#i

Baran" &an peker$aan &i#erahkan oleh Pihak Ke&!a &alam kea&aan aik0 %!k!p 1))  Bar! &an

#iap pakai #e#!ai &en"an pe#anan.

Demikianlah Berita A%ara ini &i!at &en"an #eenarn'a !nt!k &apat &iper"!nakan
#ea"aimana me#tin'a.

$I7AK KEDUA $I7AK $ERTA6A

 CV Tri*a 4u*a nusantara 

ISKANDAR U5KARNAIN@ SE RUS5AN@ ST@ 6T

DIREKTUR NI$ '2,2#,'.(##(#(
' ##'

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 17/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

BERITA ACARA $E6ERIKSAAN BARANG

Nomor - 22)4 4BA4RSUD.OI4I54+)12

Pa&a hari ini =!mat tan""al Enam !lan De#emer Tah!n D!a Ri! Empat Bela# *,1+,
+)12F kami 'an" ertan&a tan"an &i a7ah ini Panitia Sekretariat Daerah PPHP Panitia
Pemerik#aan Ha#il Peker$aanF R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir0 'an" &ient!k
er&a#arkan Kep!t!#an Direkt!r R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir Selak!
Pen""!na An""aran Nmr ! ""#$ )6 $RS%D.&I$I'$(#)".
Telah melak#anakan pemerik#aan &an penelitian terha&ap aran",aran" ha#il peker$aan
rekanan R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir0 #e#!ai &en"an S!rat Pe#ananNomor-
22)4 4RSUD.OI4I54+)12 Tan""al +: Nopemer +)12 pen"a&aan &an pen'erahan Kegiatan
Pen*ediaan Tabung Pemadam Kebakaran R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten O"an Ilir0
&en"an ha#il pemerik#aan #ea"ai erik!t-

Rekanan RSUDKa!paten O"an Ilir 'an" men'erahkan aran" &an peker$aaan a&alah -
Nama - I#kan&ar 8!lkarnain0SE
=aatan - DIREKTUR 65. Tripa &!pa n!#antara
Alamat - =ln. Ma%an K!man" I No. <)() Paleman"
Phone - #"'' 1 --).&) /a0 + #"'' – --),'&
Baran" &an peker$aan 'an" &i#erahkan oleh rekanan ter#e!t &iata# a&alah Kegiatan
Pen*ediaan Pengadaan Tabung Pemadam Kebakaran R!mah Sakit Um!m Daerah Ka!paten
O"an Ilir0 &en"an rin%ian #ea"ai erik!t -

No JenisBarang Ju!la8 7argaSatuan Total

1 Ta!n" Ga# Tanako I8 2) P 1* Rp.?2).)))0, Rp 11.:2).))) 0,

Ju!la8 Rp. 11.:2).))) 0,

Ter%ilang + Sebelas juta delapan ratus empat puluh ribu rupiah

+atatan ! Harga tersebut diatas telah memperhitungkan PPN, bia*a umum dan keuntungan $ -er head /st
dan pr0il1 *ang 2ajarbagi pemask $ pen*edia barang.

Baran" &an peker$aan ter#e!t telah &i#erahkan oleh rekanan &alam kea&aan aik0 %!k!p
&an #iap pakai #e#!ai &en"an pe#anan. Kepa&a Rekanan  65. Tripa &!pa n!#antara  telah
&apat &ia'arkan #ee#ar har"a pen"a&aan ter#e!t 'ait! Rp.)).7"#.### ,4 9Sebelas juta delapan
ratus empat puluh ribu rupiah1 terma#!k pa$ak,pa$ak #e#!ai &en"an Per!n&an",Un&an"an 'an"

erlak!.

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 18/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

Demikian Berita A%ara Pemerik#aan Ha#il Peker$aan ini kami !at &en"an #eenarn'a0
&i#ampaikan Kepa&a Direkt!r R!mah Sakit Um!m DaerahKa!paten O"an Ilir !nt!k &apat &i
per"!nakan #ea"aimana me#tin'a.

$ANITIA $E6ERIKSAAN 7ASI5 $EKERJAAN

RU6A7 SAKIT U6U6 DAERA7 KABU$ATEN OGAN I5IR
TA7UN ANGGARAN (#'-

Baran",aran" telah
1 . H. HER3 MAR3ADI0SKM Ket!a - ..
&i#erahkan &alam 19?()(+9 1992)+ 1 ))+
kea&aan aik &an %!k!p

oleh -

Sekretari# - .......
+. ROSNI KHODI=AH0 SKM
19:<)9+( +)1))1 + )1:

CV Tri*a 4u*a

nusantara ( . SAIDI0 SKM
An""ota - ..

19?<):+1 +)1))1 1 )):

ISKANDAR @ SE
DIREKTUR

Men"etah!i0

Direkt!r RSUD Ka. O"an Ilir0

4rg Ir!a Noiant3@ 6 Kes

NI$ '2,.''')'222#&(##&

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 19/20
8/16/2019 Surat Penawaran Permintaan

http://slidepdf.com/reader/full/surat-penawaran-permintaan 20/20