PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS PENDIDIKAN
SDN PANTAI HAMBAWANG
Alamat: Desa Pantai Hambawang RT 04. RW 01 Kec. Mandastana 70581

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Surat yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa anak saya :
Nama :
Kelas :
Alamat :
Hubungan :
Dengan ini “Memberikan Izin/ Tidak Memberikan Izin kepada anak saya tersebut
untuk tetap mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka terbatas selama Pemberlakuan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM) Level 4 (empat) di Sekolah Dasar Pantai
Hambawang Kecamatan Mandastana Kabupaten Barito Kuala.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pantai Hambawang, 15 Agustus 2021

Orang Tua/Wali Murid

.................................

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS PENDIDIKAN
SDN PANTAI HAMBAWANG
Alamat: Desa Pantai Hambawang RT 04. RW 01 Kec. Mandastana 70581

SURAT PERMOHONAN ORANG TUA / WALI

Surat yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa anak saya :
Nama :
Kelas :
Alamat :
Hubungan :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada sekolah, agar tetap melaksanakan
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas selama pemberlakuan Pembatasan Kegiatan
Masyarakat (PPKM) level 4 di SDN Pantai Hambawang Kecamatan Mandastana, dan
sanggup mengikuti protocol kesehatan dengan lebih ketat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pantai Hambawang, 15 Agustus 2021

Orang Tua/Wali Murid

..................................