LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUBERCULOSIS

NAMA : LINDA MUNITASARI

NIM : 3720200011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 25-02-2021 Jam Masuk : 16.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26-02-2021 No RM : 2720170038
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa : Tuberculosis
Hari Rawat Ke :2
A. Identitas
1. Nama Pasien : Ny. A
2. Umur : 32 Tahun
3. Suku : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : Belum bekerja
7. Alamat : Rawa Bebek
8. Sumber Biaya : Suami

B. Keluhan utama
Pada saat melakukan pengkajian tanggal 26-02-2021 klien mengeluh sesak nafas sejak 3
hari yang lalu, demam tinggi sejak seminggu yang lalu, klien mengatakan terkadang
merasa nyeri dada pada saat batuk , TD: 114/70 mmHg, N: 99x/menit, RR: 28x/menit,
Suhu: 38,0C, klien mengatakan lemas dan sering berkeringat di malam hari.

C. Riwayat penyakit sekarang

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk tidak berdahak secara terus menerus sudah 1
bulan, batuk berdahak sulit keluar, nyeri dada, pasien terpasang Oksigen 3liter/menit, klien
mengatakan terkadang merasa nyeri dada pada saat batuk, klien mengatakan merasa
panas, lemas dan sering berkeringat di malam hari. Klien mengatakan tidak nafsu
makan karena klien merasa mual, klien mengatakan makan hanya 3x/sehari habis ¼
porsi, klien mengatakan berat badan sudah turun 5kg saat sakit. Klien mengatakan
merasa gelisah dan sulit tidur karena batuk – batuk .
2. Riwayat penyakit dahulu
1. Pernah dirawat : Ya  Tidak :  Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya  Tidak :  Jenis :…
 3. Riwayat kontrol :…………………………………………………………
4. Riwayat Penggunaan Obat : Tidak ada riwayat penggunaan obat
5. Riwayat Alergi :

 Obat Ya  Tidak :  Jenis :…

 Makanan Ya  Tidak :  Jenis :…
 Lainnya Ya  Tidak :  Jenis :…
6. Riwayat Operasi : Ya  Tidak : 
Kapan : -
Jenis Operasi : -
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ya  Tidak : 
Jenis :..................................................................................................
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita tuberkulosis paru sebelumnya,
ataupun penyakit menular lainnya.

Keterangan :

- Laki- laki :
- Perembuan :
- Klien :
- Tinggal satu rumah :-----
4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
 Alkohol Ya  Tidak :  keterangan ….
  Merokok Ya  Tidak :  keterangan ….
 Obat Ya  Tidak :  keterangan ….
 Olahraga Ya  Tidak :  keterangan ….
5. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Tanda-Tanda Vital
TD :140/70mmHg N: 99X/Menit
S: 38,0°C RR: 28x/Menit
2. Kesadaran Kualitatif :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
3. Kesadaran Kuantitatif : GCS E4 M6 V5
4. Sistem Pernafasan
a. RR : 28x/menit
b. Keluhan :  Sesak  Nyeri waktu nafas  Orthopenia
Batuk :  Produktif  Tidak Produktif
Sekret : Sulit keluar Konsistensi : Tidak terkaji
Warna : Tidak terkaji Bau : Tidak terkaji
c. Penggunaan otot bantu nafas : Terdapat penggunaan otot bantu nafas
d. PCH :  Ya  Tidak
e. Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
f. Pleural friction rub : …
g. Pola nafas :  Dispnoe  Kusmaul
Cheynestokes  Biot
h. Suara nafas :  Cracles  Ronkhi  Wheezing
i. Alat bantu nafas : Ya  Tidak
Jenis : O2 Nasal Kanul 3L/menit
j. Penggunaan WSD :
Jenis : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Jumlah cairan : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Undulasi : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Tekanan : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
k. Tracheostomy :  Ya  Tidak
l. Lain-lain : -
5. Sistem Kardiovaskular (B2)
a. TD : 140/70mmHg
 b. Nadi : 99x/menit
c. Keluhan nyeri dada : Ya  Tidak
d. Irama jantung :  Regular  Irregular
e. Suara jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain
f. Ictus cordis : Ictus cordis tidak terlihat
g. CRT : < 2 detik
h. Akral : Hangat  Kering  Merah  Panas Dingin
i. Sirkuasi perifer :  Normal  Menurun
j. JVP :
k. CVP :
l. CTR :……………………………………………………..
m. ECG & interprestasinya :………………………………………….....
n. lain lain :……………………………………………………............
6. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : GCS E4 M5 V6
DIkaji PRS (pupil reactivity score), terutama untuk pasien disfungsi
neurologi
b. Reflek biologis :  Patella  Triceps  Biceps
c. Reflek patologis :  Babmsky  Brundzinky  Kernig
d. Keluhan pusing :  Ya  Tidak

P :-
Q:-
R :..........................................................................................................-
S :-
T :.......................................................................................................... -
e. Pemeriksaan syaraf kranial

N1 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat membedakan bau-bauan

N2 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat melihat dengan jelas (jarak 30cm)
N3 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat mengikuti gerakan jari perawat
kekanan dan kiri
N4 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat melihat kebawah dan kesamping
N5 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat menggerakan rahang
N6 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat melihat kekiri dan kekanan
 N7 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat merasakan makanan
N8 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat mendengar dengan jelas
N9 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat mengunyah
N10 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat menelan
N11 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat menggerakan kepala
N12 :  Normal  Tidak Ket: klien dapat mengeluarkan lidahnya
f. Pupil :  Isokor  Anisokor Diameter : 2/3mm
g. Sklera :  Anikterik  Ikterik
h. Konjungtiva :  Ananemis  Anemis
i. Istirahat/Tidur : 4-5 jam /hari
Gangguan tidur: klien mengatakan kesulitan tidur karena keluhan yang
diderita klien
j. lain-lain :………………………………………………………………
7. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genitalia :  Bersih  Kotor
b. Sekret :  Ada  Tidak
c. Ulkus :  Ada  Tidak
d. Kebersihan meatur uretra :  Bersih  Kotor
e. Keluhan kencing :  Ada  Tidak

Bila ada jelaskan:..................................................................................

f. Kemampuan berkemih: Spontan Alat bantu, sebutkan.................
Jenis : kateter urine
Ukuran : 16fr
Hari ke :2
g. Produksi urin : 100 cc/jam Warna: Kuning jernih Bau : Bau khas
h. Kandung kemih :  Membesar  Tidak
i. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
j. Intake cairan : Oral : 1000ml/hari Parental : 1000cc/hari
k. Balance cairan : 1300cc
l. lain-lain……………………………………………………………….
8. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB : 160 cm BB : 43 kg
b. IMT : 16,7kg Interprestasi : Berat badan kurang
 c. Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
d. Membran mukosa :  Kering Lembab  Stomatitis
e. Tenggorokan :  Sakit menelan  Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Nyeri tekan

f. Abdomen :  Tegang  Kembung  Acites
g. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
h. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi : -
Jenis operasi :
Drain :  Ada Tidak
Jumlah :-
Warna :-
Kondisi area insersi :-
i. Peristaltik : 12x/menit
j. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 25-02-2021
k. Konsistensi :  Keras  Lunak  Cair
l. Diet :  Padat Lunak  Cair
m. Diet khusus :…………………………………………………………
n. Nafsu makan :  Baik  Menurun Frekuensi : 3 x/hari
o. Porsi makan :  Habis  Tidak Keterangan : ¼ porsi
p. Lain-lain :…
9. Sistem Penglihatan

OD OS
Normal Visus Normal
Normal Palpebra Normal
An - anemis Konjungtiva An – anemis
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Normal Pupil Normal
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
 Tidak ada TIO Tidak ada

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

b. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak

P:
Q:
R:
S:
T:
c. Luka Operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :
Jenis :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain
e. Lain-lain :…………………………………………………………….
10. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OS OS
Normal Aurciculla Normal
Normal MAE Normal
Normal Membran Normal
Normal Tympani Normal
Normal Rinner Normal
Normal Weber Normal
Normal Swabach Normal

b. Tes Audiometri
c. Keluhan nyeri :  Ada  Tidak
 P:
Q:
R:
S:
T:
d. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :-
Jenis :-
Lokasi :
Keadaan :
Alat bantu dengar: Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
e. Lain-lain :
11. Sistem Muskuloskeletasl (B6)
a. Pergerakan sendi :  Bebas Terbatas
b. Kekuatan otot

5 5
5 5
c. Kelainan ekstermitas :  Ya  Tidak
d. Kelainan tulang belakang :  Ya  Tidak
e. Fraktur :  Ya  Tidak
f. Traksi :  Ya  Tidak

Beban
Lama pemasangan
g. Penggunaan spalk/gips:  Ya  Tidak
h. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak

P:
Q:
R:
S:
T:
i. Sirkulasi perifer : Akral CRT hangat >3 detik
j. Kompartemen syndrome :  Ya  Tidak
 k. Kulit :  Ikterik  Sianosis

 Hiperpigmentasi  Kemerahan
l. Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
m. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi : _
Jenis :-
Lokasi : -
Keadaan :-
Drain :  Ada  Tidak
Jenis :-
Warna : -
Kondisi area insersi : -
n. ROM : aktif
o. Cardinal sign :-
p. Lain-lain :-
12. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus

Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai

1 2 3 4
Dinilai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Lembab Kadang2 Jarang Basah 3
Menerus Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 3
Jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
 NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai 19
bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure
ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less =
high risk)

b. Warna
c. Pitting edema : +/(-) grade :…
d. Ekskoriasis :  Ya Tidak
e. Psoriasis:  Ya  Tidak
f. Pruritus :  Ya  Tidak
g. Urtilkaria :  Ya  Tidak
h. Lain-lain : …
13. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Tyroid :  Ya  Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak
c. Hipoglikemia :  Ya  Tidak
d. Hiperglikemia :  Ya  Tidak
e. Kondisi kakui DM
Luka gangrene :  Ya  Tidak
Jenis :-

Lama luka : -
Warna luka : -
Luas luka : -
Kedalaman : -
Kulit kaki : -
Kuku kaki : -
Telapak kaki: -
Jari kaki: -
Infeksi :  Ya  Tidak
Riwayat luka sebelumnya:  Ya  Tidak
Jika ya :
Tahun : -
 Jenis luka : -
Lokasi :-
Riwayat amputasi sebelumnya  Ya  Tidak
Jika ya :
Tahun : -
Lokasi : -
f. ABI
g. Lain-lain

6. Pengkajian psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan merasa cemas terhadap penyakitnya, Klien takut apabila
penyakitnya menular pada anak dan suaminya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 murung/diam gelisah  tegang  marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi

 kooperatif  tidak kooperatif  curiga

d. Gangguan konsep diri : klien merasa sangat cemas tentang penyakit yang dideritanya
e. Lain-lain :……………………………………………………

7. Personal hygiene dan kebiasaan

Jelaskan :
1. Sebelum sakit klien biasa mandi 2x/hari, setelah sakit klien hanya di lap dengan air
hangat oleh perawat atau keluarga
2. Sebelum sakit klien biasa sikat gigi 3x/hari, setelah sakit klien sikat gigi ditempat tidur
1x/hari di waktu pagi hari
8. Pengkajian spiritual
1. Kebiasaan beribadah

Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah

Setelah sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan unruk memenuhi kebutuhan beribadah
9. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboraturium
 Hemoglobin : 9,1 G/DL
Leukosit : 4.300 ribu/UI
Haematokrit : 29,8 %
Trombosit : 261 ribu/UI

2. Hasil pemeriksaan sputum

BTA III : Positif +
BTA II : Negatif +
BTA I : Positif +
Photo Thorax : Kusam TB Paru Duplex aktif

3. Terapi
a. Infuse RL 20 tts/ menit
b. Ondansentron 1 x 8mg
c. Ventolin 2x1
d. Rifampisin 1 x450 mg
e. Isoniazid 1x300 mg
f. Ethambutol 1x 250mg
g. Pyrazinamide 1x 500 mg
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Sekresi Yang Tertahan Bersihan Jalan Napas
- Klien mengeluh sesak nafas Tidak Efektif
- Klien mengatakan batuk (D.0001)
tidak berdahak secara terus
menerus sudah 1 bulan
- klien mengatakan terkadang
merasa nyeri dada pada saat
batuk
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak batuk terus
menerus
- Klien tampak susah
mengeluarkan dahak
- Klien terpasang Oksigen
nasal kanul 3L/menit
- Klien tampak sesak
- Terdengar suara ronchi
- Hasil Lab
- Hemoglobin : 9,1 G/DL
Leukosit : 4.300
ribu/UI
- TTV:
TD :140/70 mmHg
 Suhu : 38,0ºC
Nadi : 99 x/mnt
RR: 28 x/mnt
Factor Psikologis Defisit nutrisi
2. DS: (keengganan untuk (D.0019)
- Klien mengatakan tidak makan)
nafsu makan karena klien
merasa mual
- klien mengatakan makan
hanya 3x/sehari habis ¼
porsi
- klien mengatakan berat
badan sudah turun 5kg saat
sakit

DO:
- Klien tampak tidak mau
makan
- Klien hanya menghabiskan ¼
porsi makan
- Berat badan klien turun 4kg
saat sakit
- Bb sebelum sakit 47 kg
- Bb saat sakit 43 kg
3. DS : Hambatan Upaya Nafas Pola Nafas Tidak
- klien mengatakan terkadang Efektif
merasa nyeri dada pada saat (D.0005)
batuk

DO:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak gelisah
- Pola napas abnormal
- Tampak ada bantuan otot
 napas
- TTV:
TD :140/70 mmHg
Suhu : 38,0ºC
Nadi : 99 x/mnt
RR: 28 x/mnt
4. DS : Kurang Kontrol Tidur Gangguan Pola Tidur
- Klien mengatakan sulit tidur (D.0055)
karena batuk – batuk
- Klien mengatakan tidur hanya
4-5 jam
DO :
- Klien tampak lemah
- Kantung mata tampak
menghitam
- Klien tampak gelisah

5. DS : Proses Penyakit Hipertermia

- klien mengatakan merasa (D.0130)
panas, lemas dan sering
berkeringat di malam hari
DO :
- Badan klien teraba panas
- TTV
TD :140/70 mmHg
Suhu : 38,0ºC
Nadi : 99 x/mnt
RR: 28 x/mnt
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi Yang Tertahan d.d Klien
mengeluh sesak nafas, Klien mengatakan batuk tidak berdahak secara terus menerus
sudah 1 bulan, klien mengatakan terkadang merasa nyeri dada pada saat batuk,
Klien tampak lemah, Klien tampak batuk terus menerus, Klien tampak susah
mengeluarkan dahak, Klien terpasang Oksigen nasal kanul 3L/menit, Klien
tampak sesak, Terdengar suara ronchi, Hasil Lab, Hemoglobin : 9,1 G/DL
Leukosit : 4.300 ribu/UI, TTV:TD :140/70 mmHg, Suhu : 38,0ºC, Nadi :
99 x/mnt RR: 28 x/mnt (D.0001)
2. Defisit Nutrisi b.d Factor Psikologis (keengganan untuk makan) d.d Klien
mengatakan tidak nafsu makan karena klien merasa mual, klien mengatakan
makan hanya 3x/sehari habis ¼ porsi, klien mengatakan berat badan sudah turun
5kg saat sakiT, Klien tampak tidak mau makan, Klien hanya menghabiskan ¼
porsi makan, Berat badan klien turun 4kg saat sakit, Bb sebelum sakit 47 kg, Bb
saat sakit 43 kg (D.0019)
3. Pola Nafas Tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas d.d klien mengatakan
terkadang merasa nyeri dada pada saat batuK, Klien tampak pucat, Klien tampak
gelisah, Pola napas abnormal, Tampak ada bantuan otot napas, TTV:TD :140/70
mmHg, Suhu : 38,0ºC, Nadi : 99 x/mnt, RR: 28 x/mnt (D.0005)
4. Gangguan Pola Tidur b.d Kurang Kontrol Tidur d.d Klien mengatakan
sulit tidur karena batuk – batuk, Klien mengatakan tidur hanya 4-5 jam, Klien
tampak lemah, Kantung mata tampak menghitam, Klien tampak gelisah
(D.0055)
5. Hipertermi b.d Proses Penyakit d.d klien mengatakan merasa panas, lemas dan
sering berkeringat di malam hari, Badan klien teraba panas, akral hangat, TTV:
TD :140/70 mmHg, Suhu : 38,0ºC, Nadi : 99 x/mnt, RR: 28 x/mnt (D.0130)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA KEPERAWATAN
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO Jam
KEPERAWATAN
1 26-02- Bersihan Jalan Napas Tidak Tujuan : Manajemen jalan nafas
2021 Efektif b.d Sekresi Yang Setelah dilakukan intervensi (I.01011)
Tertahan (D.0001) keperawatan 3x24 jam, maka Observasi Observasi
DS: bersihan jalan nafas 1. Monitor pola nafas 1. Untuk mengetahui
Klien mengeluh sesak nafas, meningkat dengan frekuensi, kedalaman,
Klien mengatakan batuk tidak Kriteria Hasil: dan usaha nafas
berdahak secara terus menerus 1. Produksi sputum 2. Monitor bunyi nafas 2. Untuk mengetahui
sudah 1 bulan, klien menurun tambahan ( mis : adanya produksi sputum
mengatakan terkadang merasa 2. Batuk efektif gurgling, mengi,
nyeri dada pada saat batuk meningkat wheezing, ronchi)
DO: 3. Gelisah
Klien tampak lemah, Klien Menurun 3. Monitor sputum 3. Untuk mengetahui
tampak batuk terus menerus, 4. Frekuensi nafas warna, konsistensi, bau
Klien tampak susah normal (16- dari sputum
mengeluarkan dahak, Klien 20x/menit)
terpasang Oksigen nasal kanul
3L/menit, Klien tampak sesak,
Terdengar suara ronchi, Hasil
Lab, Hemoglobin : 9,1 G/DL
Leukosit : 4.300 ribu/UI,
TTV:TD :140/70 mmHg,
Suhu : 38,0ºC, Nadi : 99
x/mnt RR: 28 x/mnt
5. Pola nafas membaik (60- Teraupeutik Terapeutik
100x/menit) 1. Posisikan klien semi 1. Posisi semi fowler
fowler memberikan
kesempatan paru untuk
berkembang secara
maksimal diafragma
turun kebawah
2. Minum air hangat
2. Berikan minum hangat membantu untuk
mengencerkan dahak
Edukasi
Edukasi 3. Meningkatkan drainase
3. Berikan oksigen , jika dan eleminasi secret
perlu (O2 Nasal Kanul agar lebih mudah
3L/menit dikeluarkan
4. Untuk mengurangi rasa
4. Ajarkan Teknik napas sesak nafas
dalam 5. Ventilasi maksimal
membuka area atelaksis
5. Ajarkan teknik batuk dan peningkatan
efektif gerakan sekret agar
mudah dikeluarkan
 Kolaborasi
Kolaborasi 1. Terapi nebulizer dapat
memudahkan dahak
1. Berikan terapi nebulize
untuk keluar
(Ventolin 2,5mg)

2. Menyembuhkan pasien,
2. Kolaborasi pemberian menekan tingkat
OAT kekambuhan TBC,
menurunkan angka
penularan TBC ,
mencegah resistensi obst
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA KEPERAWATAN
NO Hari/Tgl/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
2 26-02- Defisit Nutrisi b.d Tujuan : Manajemen Nutrisi (I.03119)
2021 Factor Psikologis Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
(keengganan untuk keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi status nutrisi Menyediakan data dasar
makan) (D.0019) jam maka status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan untuk memantau
DS: membaik dengan intoleransi makanan pemenuhan nutrisi dan
Klien mengatakan kriteria hasil : 3. Identifikasi makanan yang mengevaluasi intervensi
tidak nafsu makan 1. Porsi makanan disukai
karena klien merasa yang dihabiskan 4. Monitor berat badan
mual, klien meningkat Teraupetik Terapeutik
mengatakan makan 2. Berat badan 1. Berikan makanan tinggi 1. Menentukan
hanya 3x/sehari habis membaik kalori tinggi protein kebutuhan diet yang
¼ porsi, klien 3. Perasaan cepat 2. Sajikan makanan secara tepat bagi pasien
mengatakan berat kenyang menurun menarik dan suhu yang 2. Mendorong
badan sudah turun 5kg 4. Nafsu makan sesuai peningkatan masukan
saat sakit membaik (1porsi) nutrisi
DO; 5. Frekuensi makan 3. Berikan makanan tinggi 3. Untuk memenuhi
Klien tampak tidak membaik kalori dan tinggi protein kebutuhan kalori dan
mau makan, Klien (3x/sehari) protein
hanya menghabiskan
4. Berikan suplemen
¼ porsi makan, Berat 4. Suplemen makanan
makanan, jika perlu
badan klien turun 4kg dapat meningkatkan
5. Jelaskan tujuan
saat sakit, Bb sebelum nafsu makan
kepatuhan diet terhadap
sakit 47 kg, Bb saat 5. Untuk memantau
kesehatan
sakit 43 kg status nutrisi

Edukasi
Edukasi
1. Anjurkan diet yang di
1. Kepatuhan diet
programkan
diperlukan untuk
mencapai
keberhasilan terapi
Kolaborasi
Kolaborasi
Antiemetik dapat
Berikan medikasi sebelum
mengurangi mual
makan (Ondansentron
1xmg )
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA KEPERAWATAN
NO Hari/Tgl/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
3 26-02- Pola Nafas Tidak efektif Tujuan : Manajemen Jalan Napas
2021 b.d Hambatan upaya nafas Setelah dilakukan intervensi (I.01011)
(D.0005) keperawatan 3x24jam maka Observasi Observasi
DS: pola napas membaik dengan 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui
klien mengatakan Kriteria Hasil : 2. Monitor bunyi napas pola napas
terkadang merasa nyeri 1. Dispnea menurun tambahan 2. Untuk mengetahui
dada pada saat batuk 2. Penggunaan otot bantu adanya produksi sputum
DO: napas menurun
Klien tampak pucat, Klien 3. Frekuensi napas membaik 3. Monitor produksi sputum 3. Untuk mengetahui
tampak gelisah, Pola napas (16-20x/menit) bunyi nafas tambahan di
abnormal, Tampak ada 4. Kedalaman napas bagian paru kiri dan
bantuan otot napas, membaik kanan
TTV:TD :140/70 mmHg, Terapeutik Terapeutik
Suhu : 38,0ºC, Nadi : 99 1. Posisikan semi fowler atau 1. Memudahkan
x/mnt, RR: 28 x/mnt fowler pemeliharaan jalan
2. Berikan minum hangat napas dam
 3. Lakukkan fisioterapi dada
4. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2. Ajarkan tehnik batuk efektif
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
2. mempermudah udara
masuk
3. Meningkatkan cairan
oral, dapat membantu
dalam mengencerkan
sputum
4. Meningkatkan drainase
dan eleminasi secret
agar lebih mudh
dikeluarkan
Edukasi
1. Meningkatkan cairan
oral, dapat membantu
dalam mengencerkan
sputum
2. Meningkatkan
drainase ,dan eliminasi
secret agar lebih mudah
dikeluarkan
 FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA KEPERAWATAN
NO Hari/Tgl/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
4 26-02- Gangguan Pola Tidur Tujuan Dukungan Tidur (I.05174)
2021 b.d Kurang Kontrol Setelah dilakukan tindakan
Observasi:
Tidur (D.0055) keperawatan selama 3x24 Observasi
DS: jam diharapkan status pola 1. Identifikasi pola aktivitas & tidur 1. Untuk mengetahui
Klien mengatakan sulit tidur membaik, dengan kebiasaan dan perubahan
tidur karena batuk – batuk, kriteria hasil: pola istirahat & tidur
Klien mengatakan tidur 1. Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi faktor pengganggu 2. Agar dapat diatasi sehingga
hanya 4-5 jam menurun tidur pola tidur membaik
DO: 2. Keluhan tidak puas tidur 3. Identifikasi makanan dan 3. Agar dapat dihindari
Klien tampak lemah, menurun minuman yang mengganggu tidur sehingga tidak mengganggu
Kantung mata tampak pola tidur
menghitam, Klien tampak Terapeutik
Terapeutik:
gelisah 1. Agar tidur tepat waktu
1. Tetapkan jadwal tidur sehingga kebutuhan tidur
terpenuhi

2. Modifikasi lingkungan (misal: 2. Kondisi yang nyaman akan

 pencahayaan, suhu, kebisingan, meningkatkan rasa kantuk
tempat tidur)
Edukasi: Edukasi
1. Agar tidak semakin
1. Anjurkan hindari makanan atau
menghambat jam tidur
minuman yang mengganggu tidur

2. Agar tidur tepat waktu

2. Anjurkan menepati jadwal tidur
sehingga kebutuhan tidur
terpenuhi secara kontinyu

3. Agar kebutuhan istirahat

3. Jelaskan pentingnya tidur selama
terpenuhi dan menghemat
sakit
energi

Kolaborasi: Kolaborasi
1. Membantu tertidur
1. Kolaborasi pemberian obat tidur,
dengan cepat
jika perlu

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

 RENCANA KEPERAWATAN
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO Jam
KEPERAW
ATAN
5 26-02- Hipertermi b.d Proses Tujuan: Manajemen Hipertermia
2021 Penyakit (D.0130) Setelah dilakukan intervensi (I.15506) dan Regulasi
DS: keperawatan selama 3x24 jam, temperature (I.14578)
klien mengatakan merasa maka Hipertermia menurun Observasi
panas, lemas dan sering dengan Observasi 1. Hipertermia
berkeringat di malam hari, Kriteria Hasil: 1. Identifikasi penyebab merupakan salah
DO: 1. Suhu tubuh hipertermia satu gejala atau
Badan klien teraba panas, membaik (36,0c- konpensasi tubuh
akral hangat, TTV: TD : 37,5c) terhadap adanya
140/70 mmHg, Suhu : 2. Suhu kulit membaik infeksi baik secara
38,0ºC, Nadi : 99 x/mnt, lokal maupun
RR: 28 x/mnt sistemik maka perlu
diketahui sebagai
dasar dalam rencana
intervensi
2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk mengetahui
kenaikan suhu tubuh
3. Monitor komplikasi
akibat hipertermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
3. Berikan cairan oral
4. Lakukan pendinginan
eksternal (kompres
secara tiba tiba
3. Dengan mengetahui
komplikasi secara
dini dapat dilakukan
intervensi secara
tepat.
Terapeutik
1. Irigasi pendinginan
dan pemajanan
permukaan kulit ke
udara dibutuhkan
untuk menurunkan
suhu
2. Pakaian yang tipis
membantu penguapan
suhu agar lebih lancar
3. Supaya upaya
rehidrasi untuk
mengganti cairan
yang keluar
4. Dengan kompres akan
terjadi perpindahan
 dingin) panas secara konduksi
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan tirah baring 1. Penghematan tenaga
untuk mengurangi
kerja tubuh
Kolaborasi Kolaborisi
1. Kolaborasi pemberian 1. Mempertahankan
cairan dan elektrolit keseimbangan cairan
intravena RL 17 tpm dan elektrolit
2. Bekerja sebagai
pengatur kembali
pusat pengatur panas
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

CATATAN PERAWATAN
Hari/Tgl/ Jam No.Dx IMPLEMENTASI Paraf
Shift
26-02- 10.1 I 1 1. Memonitor pola nafas
2021 B Hasil :
S : Klien mengatakan sesak
O : 26x/ mnt, napas cepat dan pendek
2. Memonitor bunyi nafas tambahan ( mis
: gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
Hasil :
S : Klien mengatakansesak nafas
O : Bunyi nafas Ronchi
3. Memonitor sputum
S : klien mengatakan sulit untuk
mengeluarkan dahak
O:
4. Memposisikan klien semi fowler
Hasil :
S:-
O :klien tampak nyaman dengan posisi
yang dianjurkan
5. Memberikan minum hangat
O : Klien minum 1 gelas air putih hangat
6. Memberikan Oksigen
S:-
O : Diberikan Oksigen Nasal kanul 2,6L
7. Mengajarkan teknik napas dalam
Hasil :
S : klien mengatakan belum pernah belajar
tehnik napas dalam
O : klien nampak bingung
 8. Mengajarkan teknik batuk efektif
S : klien belum mengerti cara batuk efektif
O : klien tamapk bingung
9. Berikan terapi nebulizer
O : diberikan Ventolin 2,5mg
10. Kolaborasi pemberian obat OAT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

 FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
28-02- 1 S:
2021
- Klien mengatakan sesak nafas berkurang

- Klien mengatakan masih batuk tapi sudah

bisa mengeluarkan dahak sedikit

O:
- Klien masih tampak gelisah
- Klien tampak masih lemah
- Pola napas klien cepat dan dangkal
- Bunyi nafas ronchi RR 26x/mnt
- Diberikan Oksigen Nasa kanul 3L/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Rabu 1 S: Uci Apriliana
03/02/21
Klien mengatakan sesak , batuk dan masih sulit
10.00 mengelurkan dahak
WIB O : Klien tampak lemah , susah mengeluarkan
dahak, napas klien cepat , Bunyi nafas ronchi
RR 24x/mnt
Diberikan Oksigen Nasa kanul 2,6L

A : Masalah belum teratasi

P:
Intervensi keperawatan bersihan jalan napas
tidak efektif dilanjutkan pada tgl 04/02/2021

Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF

Jam
 Kamis 1 S: Uci Apriliana
04/02/21
Klien mengatakan sesak nafas mulai berkurang ,batuk –
10.00 batuk ,dahak sudah mulai keluar .
WIB
O :Klien nampak lebih tenang , Produksi sputum
meningkat , Frekuensi Nafas membaik

RR 21x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi keperawatan bersihan jalan napas tidak
efektif dilanjutkan