SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.

2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan :
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pada Instansi Dep. Lembaga :
9. Masa kerja golongan :
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
Dengan gaji pokok =
11. Alamat/tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ---
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. --- sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. --- sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
NO Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umum)
1 --

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengem-
balikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Brebes, ............................

Yang Menerangkan,

NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal KETERANGAN
anak mendapat : Meninggalnya / 1) Diangkat menurut :
No. NAMA (ak) / Tanggal Belum Bersekolah / 1. Bea / Darma diceraikannya a. Putusan Pengadilan Negeri
Urut (at) / lahir pernah kuliah pada Siswa Nama Ayah Nama Ibu ayah / ibu b. Hukum Adopsi bagi
(aa) kawin 2. Ikatan Dinas 2) keturunan Tionghoa
1)
1
2

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No. NAMA Status anak Tanggal Belum Bersekolah / Mendapat : Bekerja atau
Urut (ak) /(at)/(aa) lahir pernah kuliah pada 1. Bea siswa / darma siswa tidak bekerja KETERANGAN
1) kawin 2. Ikatan Dinas
-- -- -- -- -- -- -- -- --

1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NURHADI, S.Pd NIP. 19601213 198012 1 004

2. Tempat/tanggal lahir : BREBES, 13 Desember 1960
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : KEPALA SEKOLAH
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : UPT DINDIKPORA KAB.BREBES
9. Masa kerja golongan : 31 TAHUN 01 BULAN
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
Dengan gaji pokok = Rp. 4.762.000,-
11. Alamat/tempat tinggal : Ds. Curug RT 05 Rw 04 Desa Kedungbokor Kec. Larangan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : NURHADI, S.Pd
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ---
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. --- sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. --- sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
NO Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umum)
Dapat
KHUDAEDAH 3/29/1960 12/18/1981 IRT -
1 tunjangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengem-
balikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Brebes, 02 Januari 2019

Kepala UPT DINDIKPORA Yang Menerangkan,

Drs. DARMANSYAH, M.Pd NURHADI, S.Pd

NIP. 19630328 198501 1 001 NIP. 19601213 198012 1 004
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal KETERANGAN
anak mendapat : Meninggalnya / 1) Diangkat menurut :
No. NAMA (ak) / Tanggal Belum Bersekolah / 1. Bea / Darma diceraikannya a. Putusan Pengadilan Negeri
Urut (at) / lahir pernah kuliah pada Siswa Nama Ayah Nama Ibu ayah / ibu b. Hukum Adopsi bagi
(aa) kawin 2. Ikatan Dinas 2) keturunan Tionghoa
1)
- - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No. NAMA Status anak Tanggal Belum Bersekolah / Mendapat : Bekerja atau
Urut (ak) /(at)/(aa) lahir pernah kuliah pada 1. Bea siswa / darma siswa tidak bekerja KETERANGAN
1) kawin 2. Ikatan Dinas
1 ETY NURKHAYATI, S.Pd.SD ak 1/13/1986 -- Tidak Tidak Bekerja --
2 ANA SOLIKHA, M.Pd ak 5/8/1990 -- Tidak Tidak Bekerja

1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan