Seorang wanita 45 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan sesak napas sejak satu jam

yang lalu, dan dia juga mengeluh kesulitan saat membuang napas. Penderita menyatakan
bahwa dia ada riwayat alergi debu dan saat ini tetangganya sedang memperbaiki rumah
mereka.

Anamnesis Batuk Darah

Selamat Pagi Pak/Ibu perkenalkan saya dr. ……. yeng berjaga pada klinik hari ini
Silahkan duduk
Dengan ibu siapa?
Ada keluhan apa bu?

Sebelumnya saya akan mengisi identitas ibu terlebih dahulu ya

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama :
suku :
status :

Baik tadi keluhannya …….,

Waktu , Sejak kapan ?
Lokasi, Dimana lokasinya?
Kualitas,

(Batuk)
- Batuknya berdahak atau kering?
- Jika berdahak, bisa dijelaskan ibu warnanya apa?
- Apakah disertai darah ibu?
- Warna segar atau kehitaman?
- Berat badan mengalami penurunan tidak ya bu?
- Berapa turunnya? Turunnya sejak kapan?
- Pakaian sudah mulai longgar ya?
- Apakah Ketika malam ibu berkeringat?

(Sesak)

- Bisa di jelaskan ibu sesak nafasnya seperti apa?

- Apakah ada bunyi mengi?
- Apakah sesaknya disertai batuk?

Kuantitas,

(Batuk)
Batuknya terus menerus atau ada hilang timbul??
Kapan batuknya lebih sering muncul?
(Sesak)
Sesaknya terus menerus atau ada hilang timbul??
Kapan Sesaknya lebih sering muncul?

modifying factor,
Memperingan
- Apakah sudah minum obat?
- Jika sudah, apakah ada pengaruh?
- Sudah pernah ke dokter sebelumnya bu? (untuk penyakit kronis spt TBC)

Memperberat
- Kapan Sesaknya lebih sering muncul?

associated symptoms,
apakah ada keluhan lain ibu?
Keluhan lain ini berbarengan ga ama keluhan utamanya?
Misal demam, apakah demamnya sampai menggigil?

(sesak)
Apakah sesaknya di sertai batuk ibu?

Kronologis, bisa di ceritakan ibu kok bisa “keluhan” ?

Baik jika tidak ada saya akan menanyakan beberapa pertanyaan ya ibu, boleh di jawab

kepala, resp, CVS, GIT, Gen & UTI, Integumen, Sendi dan Musc

Menggali Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Ada tidaknya penyakit ini seblumnya
Penyakit-penyakit lain yang diderita, pernah kecelakaan, pernah dirawat
Apakah ibu punya alergi?

Menggali Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Ada/tidak keluarga/lingkungan yang berpenyakit sama
Ada/tidak penyakit lain yang diderita saat ini

Menggali Riwayat kehidupan sosial (teori Hendrik L. Blum)

Mohon maaf, apakah ada Kebiasaan merokok
Rajin belorahraga ?
Kebersihan Ligkungan

Resume
Saya akan mengulang kembali yag tadi kita sudah diskusikan, apabila ada yang ingin di
koreksi atau di tambahkan silahkan ibu.

Bagian Depan

Inspeksi
 - Pertama, saya membandingkan bentuk thoraks belakang
(Diameter anteroposterior lebih kecil di banding diametes laterolateral)
- Kemudian saya akan melihat ada tidaknya deviasi,apabila berada di tengah pada
incisura jugularis
(Tidak ada Deviasi)
- Kemudian saya akan melihat sela-sela iga, pasien menarik nafas dan membuang
nafas
(sela-sela iga normal atau tidak ada retraksi)
- Saya mencari ada tidaknya bendungan vena
(Tidak ada bendungan Vena)

Palpasi
- Saya akan membandingkan Gerakan dinding thorak kanan dan kiri, Saya meletakkan
kedua telapak tangan saya dari supraclavicula, tengah dan samping
(pergerakan dinding thorax simetris kiri dan kanan)
- Kemudian Membandingkan fremitus suara paru kiri dan kanan, pasien mengatakan “777”
(Vokal premitus kiri dan kanan sama)

Perkusi
- Saya membandingkan bunyi paru kiri dan kanan
- Saya melakukan perkusi dari bagian apek paru dan turun ke sela sela iga
(midclavicularis pada ic 2 kemudian turun ke mid axilaris anterior dextra dan sinistra)
- Saya mencari batas paru hati, dengan melakukan perkusi hingga terdengar bunyi
pekak kemudian sama nenandaimnya menggunakan pensil (biasanya pada IC4)
- Sata mencaru batas paru lambung, dengan melakuakn perkusi hingga terdengar
bunyi timpani (biasanya pada IC 6-7)
- Saya menentikan adanya peranjakan paru dengan menyuruh pasien menarik nafas
dan menahan kemudian saya melakukan perkusi, apabila bunyi kembali sonor
berarti peranjakan normal

Auskultasi
- Saya membandingkan bunyi paru kanan dan paru kiri
- Saya menaruh corong bel stetoskop dari atas tengah dan bawah
(bunyi paru kanan sama dengan bunyi paru kiri, bunyi dasar vesicular, tidak ada bronchi)

Bunyi nafas pokok yang normal : vesikular , bronkovesikular, bronkial, trakeal, amforik
trakeal : trakea (inspirasi = ekspirasi)
bronkial : suprasternal (ekspirasi > inspirasi)
bronkovesikular : RIC 1 dan 2 dekat sternum
vesicular : di seluruh lapang paru (inspirasi lebih panjang)

Bagian Belakang

Inspeksi
- Pertama, saya membandingkan bentuk thoraks belakang
(Diameter posteroanterior lebih kecil di banding diametes laterolateral)
Palpasi
- Saya akan membandingkan Gerakan dinding thorak kanan dan kiri, Saya meletakkan
kedua telapak tangan saya dari atas, tengah dan samping
(pergerakan dinding thorax simetris kiri dan kanan)
- Kemudian Membandingkan fremitus suara paru kiri dan kanan, pasien mengatakan “777”
(Vokal premitus kiri dan kanan sama)

Perkusi
- Saya membandingkan bunyi paru kiri dan kanan
- Saya melakukan perkusi diantara kolumna vertebralis dan scapula kiri dan kanan
- Menentukan batas bawah paru. Saya mengetukan sampai ke bawah hingga terdengar bunyi
dull
Auskultasi
- Saya membandingkan bunyi paru kanan dan paru kiri
- Saya menaruh corong bel stetoskop diantara scapula dan kolumna verteblais
(bunyi paru kanan sama dengan bunyi paru kiri, bunyi dasar vesicular, tidak ada bronchi)

Paru Belakang
Vesikular : dapat di dengar di seluruh lapang paru

Bunyi nafas pokok yang normal : vesikular , bronkovesikular, bronkial, trakeal, amforik
Bunyi Nafas tambahan : Ronki basah, Ronki Kering , Ronki gesekan pleura (pleural friction
rub)