POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama :
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 30 tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Perempuan - Perempuan 1. Anemia 1. Macrocyte - Hapusan - Merawat - TTV (Suhu, TD, Menjelaskan kepada
30 tahun 30 tahun Makrosit AIHA Darah Tepi penyakit HR, RR) pasien & keluarganya
- lemah badan ik 2. Hemolytic - Indeks penyerta - Keluhan pasien Tentang:
Keluhan Utama : - subkonjungtiva 2. Jaundice Anemia Bilirubin - Asam folat - Respon terapi
- Penyakit yang
anemis 3. Anemia - Reticulocyte - Transfusi - Efek samping
Lemah badan diderita pasien
- sklera ikterik akibat Production darah (bila terapi
- Hb 5 g/dL perdarahan Index emergensi) - Kadar anemis - Pemeriksaan
Anamnesis : akut / - Pertimbangan dan ikteriknya penunjang dan
- RBC
RPS :  penyakit splenoctomy talaksanaan yang
1.200.000/mL
- Sejak 3 hari yang lalu - HCT 15% kronis perlu dilakukan dan
- Tidak kuat bekerja - LED 60 tujuannya.
RPD : mm/jam - Komplikasi dan
- - MCV 115 fL prognosis yang
RPSos : - RDW-CV 19%
mungkin terjadi
- - hitung
retikulosit 15% - Pola makan tinggi
Pemeriksaan Fisik: folat
- GCS 456, composmentis
- subkonjungtiva anemis
- sklera ikterik
- thoraks: normal
- abdomen: tida ada
hepatosplenomegali
Pemeriksaan
Laboratorium :
- Hb 5 g/dL
- RBC 1.200.000/mL
- WBC 7.800/mL
- trombosit 367.000/mL
- hematokrit 15%
- LED 60 mm/jam
- MCV 115 fL
- MCH 30 pg
- RDW-CV 19%
- hitung retikulosit 15%