BAB IV.

LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

NOMOR KETENTUAN DAN INFORMASI

HAL
IKP SPESIFIK
A. Identitas 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
Pokja a. Pokja Pemilihan 208-2021

b. Alamat Pokja : Jl. Gubernur Surya

No. 1 Sidoarjo

c. Website LPSE :
www.lpse.sidoarjokab.go.id

B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:

Pekerjaan
a. Nama paket pekerjaan : Rehab Berat
SDN Krian 4 Kec Krian

b. Uraian singkat dan lingkup

pekerjaan : sesuai yang tertera pada
Spesifikasi Teknis

c. Lokasi pekerjaan : Kecamatan Krian

C. Jangka 1.3 dan Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

Waktu 25.8 90 (Sembilan Puluh) hari kalender sejak
Pelaksanaan SPMK.
Pekerjaan
D. Sumber 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber
Dana pendanaan : APBD Kab. Sidoarjo
Tahun Anggaran 2021

2. Pagu Anggaran : sebagaimana tertera

pada SPSE

3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) :

sebagaimana tertera pada SPSE

E. Pemberian 12.4 Tidak ada Peninjauan Lapang

Penjelasan
F. Persyaratan 8.4, Persyaratan teknis:
Teknis 17.3,
1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan
28.12.b.1),
dalam metode pelaksanaan pekerjaan:
28.12.b.2),
28.12.b.2). No. Pekerjaan Utama
a), 1. ___________________________
Dst. ___________________________

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

28.12.b.2).
b), 2. Memiliki kemampuan menyediakan
28.12.b.2). peralatan utama untuk pelaksanaan
c), pekerjaan, yaitu:
28.12.b.2). No Jenis Kapasitas Min. Jumlah
d), 1 Pemotong Besi 4”, 12.000 rpm 1 unit
2 Concrete Mixer 0,3 m3 1 unit
28.12.b.2). 3 Concrete Diameter head 1 unit
e), dan Vibrator 2,5 cm; flexible
28.12.b.2).f shaft 2 m
) 4 Scaffolding - 3 set
5 Genset 5 KVA 1 Unit
6 Chain Block 2 Ton 1 Unit

3. Memiliki kemampuan menyediakan

personel manajerial untuk
pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha
Kecil
Jabatan
dalam
Pengalama Sertifikat
pekerjaan
No n Kerja Kompetensi
yang akan
(tahun) Kerja
dilaksanak
an
1 Pelaksana - Pelaksanaa
Perumahan
dan
Gedung/
Pelaksana
Bang.
Gedung/
Pek/.
Gedung
(TS051/
TS052/
TA0202/
TA022/
TA023)
2 Petugas - Sertifikast
Keselamata Petugas K
n Konstruksi/
Konstruksi SKA Ahli K3
/ Ahli K3 Konstruksi/
Konstruksi Sertifikat
/ Ahli Ahli
Keselamata Keselamata
n n
Konstruksi Konstruksi

b. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha

Menengah dan Besar
Jabatan
dalam
Pengalam Sertifikat
pekerjaan
No an Kerja Kompeten
yang akan
(tahun) si Kerja
dilaksanaka
n
1 Manajer ___ SKA___
Pelaksanaan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 /
Proyek
2 Manajer ___ SKA___
Teknik
3 Manajer ___ ___
Keuangan
4 Ahli K3 ___ SKA___
Konstruksi/
Ahli
Keselamata
n
Konstruksi

4. Bagian Pekerjaan yang

disubkontrakkan:
a. Paket pekerjaan dengan nilai pagu
anggaran di atas
Rp25.000.000.000,00 (dua puluh
lima miliar rupiah) sampai dengan
Rp50.000.000.000,00 (lima puluh
miliar rupiah)
No Jenis Pekerjaan yang wajib
. disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada
Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi Spesialis)
1. __________________
2. __________________
Ds
t
Pekerjaan bukan Pekerjaan
Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi kualifikasi kecil)
1. __________________
2. __________________
Ds
t

b. Paket pekerjaan dengan nilai pagu

anggaran di atas
Rp50.000.000.000,00 (lima puluh
miliar rupiah)
No Jenis Pekerjaan yang wajib
. disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada
Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi Spesialis)
1. __________________
2. __________________

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 Ds
t
Pekerjaan bukan Pekerjaan
Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi kualifikasi kecil dari
Provinsi Setempat)
1. __________________
2. __________________
Ds
t

5. Rencana Keselamatan Konstruksi

(RKK):
Peserta menyampaikan rencana
keselamatan konstruksi sesuai tabel
jenis pekerjaan dan identifikasi
bahayanya di bawah ini (diisi oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak):
Uraian Identifikasi
Pekerjaan Bahaya
Pekerjaan 7HUMatuh dari
Atap ketinggian
G. Cara 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara :
Pembayaran bulanan (monthy certificate)

H. Jaminan 23.2 Tidak dipersyaratkan

Penawaran 28.11.c.2)
Ketentuan Jaminan Penawaran:
b) dan
28.11.c.2) a. Besarnya nilai nominal Jaminan
e) Penawaran _______
[diisi sebesar nilai nominal 1-3% dari
HPS]

b. Masa berlaku Jaminan Penawaran

sampai dengan _______
[diisi tanggal, bulan, dan tahun.
Memperhitungkan hingga perkiraan
penandatanganan kontrak]

c. Dalam hal Jaminan Penawaran

dicairkan, maka dicairkan dan
disetorkan pada _______
[diisi Kas Negara atau Kas Daerah]

I. Sanggah 35.2 Sanggah Banding disampaikan di luar

Banding SPSE (offline) ditujukan kepada
Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 35.4 Jaminan Sanggah Banding ditujukan
kepada Pokja Pemilihan 208 - 2021

35.5 Besarnya nilai nominal Jaminan

Sanggah Banding adalah
Rp. 3.720.870,51,-

35.6 Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding

selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender
sejak batas tanggal pengajuan sanggah
banding.

35.14 Jaminan Sanggah Banding yang

dicairkan disetorkan pada Kas Daerah

Keterangan : kalimat yang diberi tanda coret (strikethrough) berarti

tidak disyaratkan / tidak diberlakukan.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3