Anda di halaman 1dari 11

https://ningrumwahyuni.wordpress.

com/2009/12/16/manajemen-perdarahan-pada-fraktur-
pelvis-yang-mengancam-jiwa/

Manajemen Perdarahan pada Fraktur Pelvis yang Mengancam-Jiwa

Filed under: Bedah,med papers — ningrum @ 7:29 pm

Manajemen Perdarahan pada Fraktur Pelvis yang Mengancam-Jiwa

David J. Hak, MD, MBA , Wade R. Smith, MD ,  Takashi Suzuki, MD

 ABSTRAK

Pengobatan penyelamatan-hidup darurat dibutuhkan untuk fraktur pelvis berkekuatan-tinggi


dengan perdarahan dan instabilitas hemodinamik yang menyertainya. Kemajuan-kemajuan
pada pra rumah sakit, intervensi, bedah dan perawatan krisis telah menyebabkan peningkatan
pada angka ketahanan hidup. Pengikat pelvis secara luas telah menggantikan celana anti-syok
militer (military antishock trousers). Ketersediaan dan ketelitian intervensi angiografi telah
dikembangkan secara luas. Fiksasi pelvis eksternal dapat diterapkan dengan cepat, seringkali
mengurangi volume pelvis, dan memberikan stabilisasi fraktur sementara. Balutan pelvis,
dipopulerkan di Eropa, saat ini digunakan pada pusat-pusat tertentu di Amerika Utara.
Penggunaan algoritma pengobatan yang telah dibakukan mungkin memperbaiki pengambilan
keputusan dan angka ketahanan hidup pasien. Keterlibatan aktif seorang ahli bedah ortopedi
yang berpengalaman penting dalam evaluasi dan perawatan pasien-pasien yang terluka secara
serius.

          Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan jiwa.


Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum namun terutama lazim dengan
fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15–30% pasien dengan cedera pelvis berkekuatan-tinggi
tidak stabil secara hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya
darah dari cedera pelvis. Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan
fraktur pelvis, dengan keseluruhan angka kematian antara 6-35% pada fraktur pelvis
berkekuatan-tinggi rangkaian besar.

          Perdarahan sehubungan fraktur pelvis menuntut evaluasi yang efisien dan intervensi yang
cepat. Evaluasi dan perawatan pasien dengan fraktur pelvis membutuhkan sebuah pendekatan
multidisiplin. Meskipun ahli trauma bedah umum pada akhirnya mengarahkan pengobatan
seseorang dengan cedera multipel, penting bagi pasien dengan fraktur pelvis agar ahli bedah
ortopedi ikut terlibat dalam setiap fase pengobatan, termasuk resusitasi primer. Penilaian dini
oleh ahli bedah ortopedi yang mengenal pola fraktur pelvis memudahkan tim pengobatan untuk
membangun diagnosa dan prioritas pengobatan, dan mempercepat pembentukan manuver
penyelamatan-hidup. Sebuah pemahaman seksama terhadap sumber perdarahan potensial dan
kesadaran akan pilihan pengobatan adalah penting bagi semua dokter yang terlibat.

 ANATOMI

          Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua
tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-tulang
innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di
bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai
penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.

          Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur
ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca
posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari
tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan spina iliaca
posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari
sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan
ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan
dengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuat
yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber
ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, memberikan
stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrum
dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentum
iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke crista
iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis ke lima
sampai ke ala ossis sacri (gambar 1).

Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis.

 Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada pelvis anterior
diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. Arteri tersebut
mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang posterior arteri iliaca
interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri
glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara
langsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri
umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan arteri
hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubis
dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga vena-
vena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2).
Pemahaman tentang anatomi pelvis akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola
fraktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah
mayor dan mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan.

Gambar 2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor yang terletak
pada dinding dalam pelvis

 EVALUASI PASIEN

          Evaluasi lengkap penting pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi karena
kejadian ini jarang terjadi sebagai cedera tersendiri. Daya yang sama yang menyebabkan disrupsi
cincin pelvis sering dihubungkan dengan cedera abdomen, kepala, dan toraks. Sebagai tambahan
terhadap cedera-cedera ini, 60-80% pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan tinggi memiliki
hubungan lain dengan cedera muskuloskeletal, 12% berhubungan dengan cedera urogenital dan
8% berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis.

          Dibutuhkan sebuah rencana untuk penilaian dan pengobatan berkelanjutan pada pasien
dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Tim antar cabang ilmu, termasuk ahli bedah umum,
ahli bedah ortopedi, wakil dari penyimpanan darah, seorang ahli intervensi radiologi,
diperlengkap untuk menilai dan mengelola gambaran cedera sehubungan dengan fraktur pelvis.
Prioritas harus diberikan pada evaluasi dan perawatan masalah jalan nafas, pernafasan dan
sirkulasi. Evaluasi dan manajemen syok hipovolemik adalah wajib sambil menstabilkan jalan
nafas dan pernafasan.

          Hipotensi dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian, Adult Respiratory Distress
Sybdrome, dan kegagalan organ multipel. Hipotensi terkait dengan trauma tumpul mungkin
disebabkan sejumlah penyebab, termasuk kompromi hipovolemik, septik, kardiak atau
neurologis. Pencarian yang cepat dan sistematik terhadap sumber hipotensi harus dilakukan.
Syok hemoragik merupakan penyebab tersering hipotensi pada pasien trauma tumpul. Seorang
pasien dapat menjadi hipotensif akibat kehilangan darah terkait dengan satu lokasi perdarahan
atau kombinasi dari banyaknya lokasi perdarahan. Pemeriksaan fisik, radiografi dada, dan tube
torakostomi akan mendeteksi kemunculan dan beratnya kehilangan darah intratorakal.
Pemeriksaan fisik abdomen mungkin tidak terlalu jelas pada pasien yang tidak responsif. Namun,
rongga intraabdomen harus dikecualikan sebagai kemungkinan sumber perdarahan pada pasien
yang tidak stabil secara hemodinamik. Evaluasi emergensi paling sering dibuat dengan
pemeriksaan sonografi abdominal terfokus untuk trauma atau focused abdominal sonography for
trauma/FAST.

          Perdarahan dari lokasi fraktur pelvis jarang sebagai satu-satunya penyebab kehilangan
darah pada pasien dengan cedera multipel, dan perdarahan masif dari fraktur pelvis itu sendiri
luar biasa. Pada satu seri besar pasien dengan fraktur pelvis, perdarahan mayor muncul pada
lokasi non-pelvis. Meskipun demikian, fraktur pelvis harus dipertimbangkan diantara berbagai
lokasi paling mencolok perdarahan yang signifikan pada pasien yang tidak stabil secara
hemodinamik, terutama sekali ketika usaha awal untuk mengontrol perdarahan dari sumber lain
gagal menstabilkan pasien. Pada kasus-kasus dugaan perdarahan fraktur pelvis, stabilisasi pelvis
sementara harus segera terjadi selama evaluasi dan resusitasi awal. Stabilisasi sementara dapat
terdiri atas pengikat pelvis atau lembaran sederhana yang dibungkuskan dengan aman
disekeliling pelvis dan diamankan dengan pengapit kokoh.

          Hebatnya kehilangan darah dapat ditentukan pada evaluasi awal dengan menilai pulsasi,
tekanan darah, dan pengisian kembali kapiler. Sistem klasifikasi ATLS dari American College of
Surgeons berguna untuk memahami manifestasi sehubungan dengan syok hemoragik pada orang
dewasa (tabel 1). Volume darah diperkirakan 7% dari berat badan ideal, atau kira-kira 4900 ml
pada pasien dengan berat badan 70 kg (155 lb). 

Tabel 1. Klasifikasi Perdarahan ATLS


Kelas Rata-rata Volume Tanda dan Gejala Umum Kebutuhan
Kehilangan Darah (%) Resusitasi
Darah (mL)
I < 750 < 15 Tidak ada perubahan denyut Tidak ada
jantung, pernafasan dan
tekanan darah
II 750 – 1500 15 – 30 Takikardi dan takipnoe; Biasanya larutan
tekanan darah sistolik kristaloid tunggal,
mungkin hanya menurun namun beberapa
sedikit; sedikit pnoe; tekanan pasien mungkin
darah sistolik mungkin hanya membutuhkan
menurun sedikit; pengurangan transfusi darah
pengurangan output urin (20-
30 mL/jam)
III 1500 – 2000 30 – 40 Takikardi dan takipnoe yang Seringnya
jelas, ekstremitas dingin membutuhkan
dengan pengisian-kembali transfusi darah
kapiler terlambat secara
signifikan,menurunnya
tekanan darah sistolik,
menurunnya status mental,
menurunnya output urin (5-15
mL/jam)
IV > 2000 > 40 Takikardia jelas, tekanan darah Perdarahan yang
sistolik yang menurun secara membahayakan-jiwa
signifikan, kulit dingin dan membutuhkan
pucat, mental status yang transfusi segera
menurun dengan hebat, output
urin yang tak berarti

           Perdarahan kelas 1, didefinisikan sebagai kehilangan darah <15% dari total volume darah,
mendorong pada tidak adanya perubahan terukur pada kecepatan jantung atau pernafasan,
tekanan darah, atau tekanan nadi dan membutuhkan sedikit atau tidak adanya perawatan sama
sekali. Perdarahan kelas 2 didefinisikan sebagai kehilangan darah 15-30% volume darah (750-
1500 ml), dengan tanda-tanda klinis termasuk takikardia dan takipnoe. Tekanan darah sistolik
mungkin hanya sedikit menurun, khususnya ketika pasien berada pada posisi supinasi, akan
tetapi tekanan nadi menyempit. Urin output hanya menurun sedikit (yaitu, 20-30 ml/jam). Pasien
dengan perdarahan kelas 2 biasanya dapat diresusitasi dengan larutan kristaloid saja, namun
beberapa pasien mungkin membutuhkan transfusi darah.

          Perdarahan kelas 3 didefinisikan sebagai kehilangan 30-40% (1500-2000 ml) volume
darah. Perfusi yang tidak adekuat pada pasien dengan perdarahan kelas 3 mengakibatkan tanda
takikardia dan takipnoe, ekstremitas dingin dengan pengisian kembali kapiler yang terhambat
secara signifikan, hipotensi, dan perubahan negatif status mental yang signifikan. Perdarahan
kelas 3 menghadirkan volume kehilangan darah terkecil yang secara konsisten menghasilkan
penurunan pada tekanan darah sistemik. Resusitasi pasien-pasien ini seringnya membutuhkan
transfusi darah sebagi tambahan terhadap pemberian larutan kristaloid. Akhirnya, perdarahan
kelas 4 didefinisikan sebagai kehilangan darah > 40% volume darah (> 2000 ml) mewakili
perdarahan yang mengancam-jiwa. Tanda-tandanya termasuk takikardia, tekanan darah sistolik
yang tertekan secara signifikan, dan tekanan nadi yang menyempit atau tekanan darah diastolik
yang tidak dapat diperoleh. Kulit menjadi dingin dan pucat, dan status mental sangat tertekan.
Urin output sedikit. Pasien-pasien ini membutuhkan transfusi segera untuk resusitasi dan
seringkali membutuhkan intervensi bedah segera.

          Praktek menggenggam crista iliaca dalam mencari instabilitas teraba, kurang sensitivitas
dan spesifitasnya dan jarang memberikan informasi yang tidak dapat diperoleh dari radiografi
pelvis anteroposterior tunggal. Disrupsi posterior mencolok pada pelvis biasanya jelas pada
posisi pandangan ini ketika pelvis mengalami fraktur. Pandangan dalam dan luar terhadap pelvis,
yang dapat memberikan informasi lebih tentang kemunculan dan lokasi cedera cincin posterior,
harus diperoleh hanya setelah pasien mencapai stabilitas hemodinamik. CT sangat berharga
untuk menjelaskan instabilitas cincin posterior. Protokol CT cepat untuk evaluasi trauma
abdomen bisa meliputi potongan scan melewati sacrum dan persendian sacroiliaca. Informasi
dari studi ini sering membantu manajemen awal langsung karena hal tersebut dapat membantu
dalam menjelaskan besarnya cedera cincin posterior. Bagaimanapun, CT-scan berkepanjangan
pada pasien hipotensif akut harus dihindari. Tambahan CT-scan potongan-tipis mungkin
diindikasikan untuk evaluasi lebih lanjut fraktur pelvis atau acetabulum, namun hanya setelah
pasien distabilkan.

          Pencitraan CT pelvis dipertinggi-kontras, yang sering dilakukan pada pasien trauma yang
stabil secara hemodinamik, adalah sebuah teknik non-invasif yang telah terbukti cukup akurat
dalam menentukan munculnya atau hilangnya perdarahan pelvis yang berkelanjutan. Dalam
sebuah studi yang membandingkan metodologi ini dengan temuan angiografi pelvis, CT
mendeteksi perdarahan pada 16 dari 19 pasien yang mengalami cedera vaskuler atau ekstravasasi
yang diperlihatkan oleh angiografi, untuk sensitivitas sebesar 84%. Hasil angiografi pelvis
adalah negatif pada 11 pasien, dan tidak ada pasien yang memiliki bukti perdarahan pada CT-
scan preangiografi. Dua lokasi ekstravasasi agen-kontras diidentifikasi oleh pencitraan CT pada
dua pasien yang tidak menunjukkan perdarahan pada angiografi, dengan spesifitas 85% untuk
deteksi perdarahan. Keakuratan CT secara keseluruhan untuk menentukan adanya atau hilangnya
perdarahan pada studi ini adalah 90%.

 SISTEM KLASIFIKASI DAN NILAI PROGNOSTIK


          Beberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera pelvis berdasarkan
sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan
ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli
bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang
mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur. Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini, salah
satu yang dijelaskan oleh Young dan Burgess, paling erat hubungannya dengan kebutuhan
resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan pada seri standar
gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh Pennal dkk.

          Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera kompresi


anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi
(CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I – III berdasarkan
pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. Cedera
APC disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase
simfisis pubis. Ada cedera “open book” yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior
seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. Cedera APC
dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah
iliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.

Gambar 3. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi anteroposterior tipe I. B,


kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe I.
E, kompresi lateral tipe II. F, kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada
masing-masing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur.

 Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada sisi
benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta
pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah
besar bernama (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera
LC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.

          Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvis


mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur
pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.

          Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan juga telah
menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan mortalitas.
Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC.
Pola cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24-
jam terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk
menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC,
dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri yang sama,
pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhan
transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%.
Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%) dibandingkan
pada pola LC (7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis
yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada
pasien dengan cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi paling
umum pada pasien di seri ini dengan fraktur LC adalah cedera kepala tertutup. Pada kontras,
penyebab kematian yang teridentifikasi pada pasien dengan cedera APC merupakan kombinasi
cedera pelvis dan viseral. Temuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali pola
fraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasi
kebutuhan transfusi cairan dan darah sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan
pengobatan awal langsung. Pasien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi agar
tidak menjadi perdarahan yang berat.

METODE PENATALAKSANAAN

Military Antishock Trousers

          Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan
kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui
tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk
menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi.
Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan
sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih
berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh
penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

Pengikat dan Sheet Pelvis

          Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada
awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran
terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif,
dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan
sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat
pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien
dengan cedera APC (gambar 4).

Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat
pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan

           Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis
disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas
pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki
bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan
kompresi melingkar.

Fiksasi Eksternal

Fiksasi Eksternal Anterior Standar

          Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada
resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek
menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor.
Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien,
menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi
volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah
menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis “open book” mengarah pada peningkatan tekanan
retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi
dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

C-Clamp

          Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang
adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior
signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang
diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp
memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian
yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya
harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur
menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara
cedera APC.

Angiografi

          Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah
berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif.
Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan
<10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10% pasien yang didukung sebuah
fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma Score lebih tinggi
paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain, 8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh
penulis membutuhkan angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera
VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan
bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak
stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif
(58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28 pasien dengan instabilitas hemodinamik
persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada
studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis
pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk menganjurkan “embolisasi bersifat lebih-dulu”,
menekankan bahwa jika sebuah arteri yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri
tersebut harus diembolisasi untuk mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi
bersama dengan lisis bekuan darah. Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri
iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera
arteri yang disebabkan oleh vasospasme.

          Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil
akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan
menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan
bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka
ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi
iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena
dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah
lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian
angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan
hidup.

Balutan Pelvis

          Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung
dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu
dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti
dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk
menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani
menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif
dalam mengontrol perdarahan arteri.
          Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis – balutan retroperitoneal – telah
diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal
melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan
peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat
dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat
untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi
angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat
dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika
balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan
embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat
mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.

Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal. A, dibuat


sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons
tak terlipat dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang
pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. Yang kedua
ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran
pelvis. Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih.
Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut diulangi. B, Ilustrasi yang
mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti balutan pelvis.

 Resusitasi Cairan

          Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan
mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (≥16-gauge) kanula intravena harus dibangun
secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid ≥ 2 L harus
diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika
respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai
darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch
untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu
dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. Darah yang secara keseluruhan
memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga
butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus
kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan
kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non crossmatch
(yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa
kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol
perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan.

Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa

          Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal membutuhkan sejumlah besar
cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang
seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP).
Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk setiap 5 L penggantian
volume.

          Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek inflamasi, dan
koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan relatif produk-produk darah untuk
resusitasi masih kontoversial. Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko
independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis telah mengusulkan
bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih
agresif, dengan transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk
mencegah kemajuan koagulopati dini.

          Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi akhir jika
koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa menetap disamping pengobatan lainnya. Ini
merupakan penggunaan rFVIIa off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenter
dimana pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk diacak pada
baik pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa, jumlah transfusi sel darah secara
signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan
ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi.

EVALUASI STATUS RESUSITASI

          Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda-tanda
fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama fase akut resusitasi.
Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal,
menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup (≥ 30 mL/jam), dan tekanan vena sentral
(CVP) normal. Namun, bahkan setelah normalisasi parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan
yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan laktat. Semua ini
menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan kelebihan basa digunakan bergantian, satu-
satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan
basa diperlihatkan sebagai nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini
secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap menandakan
resusitasi yang tidak mencukupi.

ALGORITMA PENGOBATAN DAN ANGKA KETAHANAN HIDUP

          Analisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma pengobatan secara
dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa protokol-protokol tersebut dicari untuk
dihindari. Pada satu seri, kematian 43 pasien, mewakili 60% kematian pada seri ini, dihubungkan
secara keseluruhan atau sebagai bagian dari fraktur pelvis. Pada 26 pasien yang fraktur pelvis-
nya dipertimbangkan sebagai penyebab kematian utama, 24 pasien mengalami syok atau
memiliki bukti klinis hipovolemia pada waktu masuk, dan 18 pasien kehilangan darah akibat
fraktur pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit.

          Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan fraktur pelvis
secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan hidup yang cepat. Bosch dkk
melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar pada pusat trauma mengarah pada menurunnya
mortalitas sehubungan dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl
dkk melaporkan bahwa jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah
ortopedi di departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan C-clamp agresif
berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara signifikan, dari 31% mejadi 15% (P <
0,05). Balogh dkk menetapkan pedoman institusional evidence-based terdiri atas ikatan pelvis
dan pemeriksaan abdomen dalam 15 menit, angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi
ortopedi invasif minimal dalam 24 jam. Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi
PRC 24-jam dari 16 ± 2 U menjadi 11 ± 1 U (P < 0,05) dan mengurangi mortalitas dari 35%
menjadi 7% (P < 0,05).

          Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk diikuti. Satu
alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai penyebab syok dan banyaknya
sumber perdarahan pada pasien dengan fraktur pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada
ketergantungan-kasus yang tinggi. Alasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang
ditetapkan berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip mendasar
protokol-protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk memodifikasi algoritma-
algoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan staf ahli pada masing-masing institusi.

          Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi kami dengan
instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan kristaloid (gambar 6). Radiografi
dada portable, bersama dengan gambaran radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral,
diperiksa untuk menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran
tekanan vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen terfokus
untuk trauma (focused abdominal sonography for trauma/FAST) dilakukan. Jika hasilnya positif,
pasien dibawa langsung ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi. Fiksator eksternal pelvis
dipasang, dan dilakukan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil
menjalani angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih,
pasien dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lanjutan dan
dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. Jika pasien
membutuhkan transfusi berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya tidak
dilakukan, maka harus dilakukan. rFVIIa harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan
semua intervensi lainnya.

          Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat darurat. Jika pasien
secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC unit kedua, pasien dibawa ke ruang
operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap
tidak stabil mendapat angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas
hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan
saat ini. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU, penilaian angiografi,
jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan.

Gambar 6. Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang muncul dengan
instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan laparotomi biasanya melakukan CT-scan
abdomen yang dimulai di ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan
dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. rFVIIa harus
dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.FAST = focused
abdominal sonography for trauma, PRBCs = packed red blood cells

 KESIMPULAN

          Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dengan instabilitas hemodinamik ada diantara cedera
traumatik yang paling berat. Pengobatan dan penilaian terkoordinasi yang efisien penting untuk
memastikan kesempatan terbaik untuk bertahan hidup. Evaluasi hemodinamik dan pengenalan
pola fraktur merupakan langkah pertama dalam manajemen. Pada kebanyakan pusat trauma,
paradigma pengobatan terdiri atas embolisasi angiografi bersama dengan stabilisasi pelvis
mekanik dini. Balutan pelvis emergensi juga bisa menjadi sebuah pengobatan yang efektif.
Resusitasi agresif, termasuk penggunaan FFP dan trombosit, harus dipertimbangkan,
sebagaimana harusnya penggunaan rFVIIa jika pasien yang mengalami perdarahan tidak
mengalami perubahan terhadap semua metode lain.

          Manajemen yang sukses pada perdarahan fraktur pelvis paling baik dikerjakan oleh sebuah
pendekatan tim yang melibatkan profesional dari berbagai macam spesialisasi. Ahli bedah
ortopedi yang berpengalaman dapat menyediakan pengenalan yang tepat terhadap pola fraktur,
mencapai stabilisasi pelvis dengan segera, dan membantu dengan pembuatan keputusan yang
tepat untuk memaksimalkan ketahanan hidup pasien.
sumber : Jurnal Ortopedi

Anda mungkin juga menyukai