KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PALU
Jl. DR. Suharso Lrg III No. 2 Palu
“PRO JUSTITIA“
VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER / 141 / VI / 2021 / Resor Palu
-------- Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Edward Eridani Riansa adalah
dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Palu Polda Sulteng, atas permintaan dari
penyidik dengan Nomor Surat Nomor : LP/B/608/VI/2021/SPKT/POLRES
PALU/POLDA SULAWESI TENGAH, tanggal dua puluh dua bulan Juni tahun
dua ribu dua puluh satu, perihal permintaan Visum Et Repertum. Telah dilakukan
pemeriksaan terhadap pasien dengan identitias sebagai berikut.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
----------- Nama : Tn.
E-----------------------------------------------------------------------
----------- Umur : Tiga Puluh Tujuh
Tahun--------------------------------------------------------
----------- Jenis Kelamin : Laki-
Laki----------------------------------------------------------------
----------- Kebangsaan :
Indonesia-----------------------------------------------------------------
----------- Pekerjaan : Karyawan
Swasta--------------------------------------------------------------------
----------- Agama :
Islam-----------------------------------------------------------------------
----------- Alamat : Jl.DR. Sutomo No.06 Kel. Besusu Timur Kec.
Palu
Tmur--------------------------------------------------------
-

Hasil Pemeriksaan Sebagai Berikut :

------------------------------------------------------------------------
A. Anamnese : Seorang laki-laki berusia tiga puluh tujuh tahun datang ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Palu
dengan membawa Surat Permintaan Visum, akibat
tindakan pidana ”KDRT” pada tanggal dua puluh dua bulan
Juni tahun dua ribu dua puluh satu. Menurut pengakuan
pasien, kejadian KDRT itu bermula saat pasien pulang
 menuju kios setelah membeli persiapan dagangan setelah
sampai pasien melihat pelaku duduk di depan kiosnya
dengan membawa kayu yang digunakan untuk memukuli
pasien. Menurut pengakuan pasien laki-laki tersebut adalah
keluarga pasien Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada.
Riwayat alergi makanan serta obat-obatan tidak diketahui.
Riwayat konsumsi alkohol, obat-obatan terlarang tidak ada.
Buang air besar biasa buang air kecil lancar. Keluhan lain
(demam, flu, batuk, sesak) tidak
ada.----------------------------------------------
B. Pemeriksaan Fisik :
---------------------------------------------------------------------------------------
- Keadaan Umum : Sadar penuh Glasgow Coma Scale lima belas
(Eye response empat, Verbal response lima, Motoric response
enam-----------------------------------
- Tekanan Darah : Seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air
raksa---------
- Nadi :Delapan puluh empat kali
permenit-----------------------------------------------------
- Pernapasan :Dua puluh empat kali
permenit--------------------------------------------------------
- Suhu :Tiga puluh tujuh koma sembilan derajat
celcius------------------------------------------
- Scoring COVID-19: Probabilitas rendah (tanda klinis tidak bermakna,
skor lima).-
-Deskripsi pakaian: Pasien memakai baju kaos berwarna putih, baju
lengan pendek berbahan katun. Pada baju tidak didapatkan robekan,
bercak darah maupun aroma khas pada baju. Memakai celana
panjang berbahan katun berwana abu-abu. Pada celana tidak
didapatkan robekan, dan tidak ada aroma khas, dan tidak didapatkan
bercak darah pada celana sebelah
pasien.-------------------------------------------------------------

C. Status Lokalis : -----------------------------------------------------------------------------

- Wajah : Tampak luka terbuka pada daerah dahi
sebelah kanan atas pasien, dengan luka berbentuk tidak
beraturan yang berukuran panjang...centimeter, dan lebar ....
centimeter. Luka berwarna merah. Pada palpasi tidak
ditemukan gemeretak dan patah tulang dan tidak ada patah
tulang
- Bagian Dada : Tampak luka terbuka pada daerah bawah
ketiak sebelah kanan, luka berbatas tegas dengan panjang
berukuran..... centimeter, dan lebar ..... centimeter. Luka
berwarna merah. Pada palpasi tidak ditemukan gemeretak dan
patah tulang
 - Bagian Pinggang : Tampak luka gesekan akibat dari kayu yang
digunakan, luka berbatas tegas dengan panjang .......
centimeter, dan lebar..... centimeter. Luka berwarna merah
pada palpasi tidak ditemukan gemeretak dan tidak ditemukan
patah tulang
- Ekstremitas Atas : Tampak luka gesekan pada lengan bawah
yang berbatas tegas dengan panjang... centimeter dan lebar ....
centemeter. Luka berwarna merah dan pada palpasi tidak
ditemukan gemeretak dan tidak ditemukan patah tulang
- Bagian-bagian tubuh lainnya selain disebutkan diatas : Tidak ditemukan
perlukaan (Kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lain).
Tidak ditemukan gemeretak tulang atau patah tulang (kesan
normal).----------------------------------------
D. Penanganan dan Tindakan :
--------------------------------------------------------------------------
a. Membersihkan area luka dengan larutan natrium klorida nol koma
sembilan persen.---------------------------------------------------------------------
b. Mengoleskan povidon iodine pada area luka.----------------------------------
c. Pemberian tablet anti nyeri (asam mefenamat) lima ratus milligram
tiga kali dalam sehari selama tiga hari dan bila nyeri sudah mereda,
obat dapat dihentikan penggunaannya.----------------------------------------
d. Pemberian tablet antibiotic (amoxicillin) lima ratus milligram tiga kali
sehari selama tiga hari-------------------------------------------------------------
e. Pemberian tablet analgesic (paracetamol) lima ratus milligram tiga kali
sehari jika demam sudah rendah tidak perlu dikonsumsi lagi-------------
f. Edukasi pasien untuk segera ke fasilitas Kesehatan bila keluhan
masih berlanjut setelah tiga hari pengobatan. -------------------------------
E. Anjuran
:.------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Konsultasi hasil pemeriksaan luar ke dokter spesialis Forensik dan
Medikolegal------

F. Kesimpulan :
--------------------------------------------------------------------------------------------
-------- Telah dilakukan pemeriksaan luar pada seorang laki-laki umur tiga puluh
tujuh tahun. Dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan atau
perlukaan----------------------------
G. Penutup
-------- Demikian Telah Saya Uraikan Sejujur-Jujurnya Dengan Menggunakan
Keilmuan Saya Serta Mengingat Sumpah Sesuai Dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----

Palu, 22 Juni 2021

DOKTER PEMERIKSA

dr. Edward Eridani RIansa

N 111 20 070