KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PALU
Jl. DR. Suharso Lrg III No. 2 Palu
“PRO JUSTITIA“
VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER / 35 / VI / 2021 / Resor Palu
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Fahrul Rozy adalah dokter pada
Rumah Sakit Bhayangkara Palu Polda Sulteng, atas permintaan dari penyidik
dengan Nomor Surat Nomor : LP/A/ /VI/2021/POLRES SIGI/SEK-BM
SULAWESI TENGAH, tanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu dua
puluh satu, perihal permintaan Visum Et Repertum. Telah dilakukan pemeriksaan
terhadap pasien dengan identitias sebagai berikut.

Nama : Tn. T

Umur : Lima Puluh Delapan Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Pensiun PNS

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Lalove Kel. Tatura Utara Kec. Palu Selatan

Kota Palu

Hasil Pemeriksaan Sebagai Berikut :

A. Anamnese : Jenaza tiba dikamar mayat Rumah Sakit Bhayangkara
Palu, pada hari jumat tanggal dua puluh lima bulan juni
tahun dua ribu dua puluh satu, pasien seorang laki-laki
berusia lima puluh delapan tahun ditemukan oleh orang
yang mengaku keluarganya. Menurut pengakuan keluarga
pasien, kejadian itu bermula saat pasien pergi ke kebun
pribadi pada jam 08:00,menurut pengakuan keluarga
pasien, kebiasaan pasien ketika pergi berkebun biasanya
selalu pulang makan siang tetapi pada hari itu pasien tidak
pulang makan siang dan kelurga mulai panik mencari
 pasien, menurut pengakuan keluarga pasien, mereka mulai
mencari pasien ketika malam tiba tepatnya mayat
ditemukan pada pukul 19:45 wita di Desa Jono Oge
Kecamatan Sigi Biromaru Kabupaten Sigi, pasien sudah
ditemukan dalam keadaan meninggal. Menurut pengakuan
keluarga pasien, terakhir kali melihat pasien pada saat
sebelum berangkat ke kebun tepatnya jam 08:00 pada
tanggal dua puluh lima bulan juni tahun dua ribu dua puluh
satu, pasien memilikji riwayat darah tinggi tapi tidak pernah
diobati. Riwayat alergi makanan serta obat-obatan tidak
diketahui. Riwayat konsumsi alkohol, obat-obatan terlarang
tidak diketahui.
B. Pemeriksaan Luar :

a). Lebel mayat : Tidak ada

b). Segel mayat : Tidak bersegel
c). Tutup/ Bungkus mayat : Kantong mayat warna orange
d). Pakaian mayat :Tidak menggunakan pakaian hanya
celana pendek warna abu-abu
e). Perhiasan mayat :Terdapat kalung pada leher pasien dan
dua cincin di sebelah tangan kiri dan satu
cincin di sebelah tangan kanan pasien.
f). sikap Jenazah :
g). Benda di samping mayat : Tidak ada
h). Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada punggung
belakang
i). Kaku mayat : Ada pada sendi lengan kanan dan sendi
lengan kiri
j). Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan
k). Kepala : Ditemuka perlukaan pada bagian kepalah
sebelah kiri tepatnya di atas telingah
l). Rambut : rambut lurus brwarna hitam
m). Wajah :
n). Hidung : Keluar darah dari kedua hidung
o). Mulut : keluar darah dari mulut
p). Bibir : Bibir atas dan bawah berwarna kebiruan
q). Mata : Pupil midriasis total, refleks cahaya pupil
tidak ada dan kelopak mata tampak
pucat
r). Telinga : perdarahan Telinga kanan dan kiri
s). Leher : Tidak ada kelainan
t). Dada : Tidak ada kelainan
u), Perut : Tidak ada kelainan
v). Anggota gerak atas/tangan : Ditemukan kuku-kuku tampak pucat.
Tidak ditemukan perlukaan
(kemerahan, pembengkakan dan jenis

w). Anggota gerak bawah/kaki
x). Alat kelamin penis
y). Anus
luka lainnya). Tidak ditemukan
gemeretak tulang maupun patah tulang
: ditermukan kuku-kuku tampak pucat.
Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pebengkakan, dan jenis luka lainnya).
Tidak di dapatkan gemeretak tulang
maupun patah tulang.
: Tidak di dapatkan cairan. Tidak di
dapatkan perlukaan (kemerahan,
pebengkakan, dan jenis luka lainnya).
: Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pebengkakan, dan jenis luka lainnya).
Tidak ditemukan adanya feses.

C. Anjuran :

a. Pengambilan sampel pada area dimana jenazah ditemukan di tempat

kejadian perkara
b. Pemeriksaan dalam (Autopsi)
c. Konsultasi hasil pemeriksaan luar ke dokter spesialis forensik dan
medikolegal

D. Kesimpulan :

Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah laki-laki dengan usia

lima puluh delapan tahun. Telah ditemukan lebam mayat, tidak ditemukan
pembusukan, tampak ditemukan kaku mayat pada sendi-sendi, ditemukan
perdarahan yang keluar dari hidung kiri dan kanan, ditemukan perdarahan yang
keluar dari telinga kiri dan kanan waktu kematian dua belas sampai dengan dua
puluh empat jam. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan.

E. Penutup
Demikian Telah Saya Uraikan Sejujur-Jujurnya Dengan Menggunakan
Keilmuan Saya Serta Mengingat Sumpah Sesuai Dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.

Palu, 26 Juni 2021

DOKTER PEMERIKSA
dr. Fahrul Rozy
N 111 17 173