FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Tanggal pengkajian……………………………
Ruangan/ RS/ PKM……………………………

I. DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : …………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………
Status perkawinan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Inisial Suami : …………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU Dx Medis : G P A

N TAHUN JENIS PENOLONG JENIS KEADAAN MASALAH
O PERSALIN AN KELAMI N BAYI WAKTU KEHAMIL AN
LAHIR

1
2
3
4
5

 Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :…………………………….

 Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
 jelaskan……………………………………………..

Riwayat ginekologi : Menarche(umur)…………………………….. Dismenorhea: ya/ tidak

Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)

a. Jenis …………………………………………………………
b. Lama Pemakaian……………………………………………
c. Efek Samping………………………………………………..

Riwayat kehamilan saat ini

 HPHT : ………………………………………Taksiran partus : ……………………… BB sebelum hamil : ……..kg
BB saat hamil: ……..kg TB: ……. cm Berapa kali periksa hamil : ………………………
 Tempat periksa/pemeriksa:………………………………………………….

III. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

 Status obstetric : G…..P…….Ab………Usia kehamilan : ……………mgg
 Keadaan umum : ………………………..Kesadaran : …………..

Tanda – tanda vital

 TD saat ini: ………………mmHg TD sebelum hamil :………………mmHg
 Nadi : ………………x/mnt Suhu : ……………˚C Pernafasan : ………… x/mnt

IV. Pemeriksaan fisik

a. Kepala Leher
 Kepala : ……………………………………………..
 Mata : ……………………………………………..
 Hidung : ……………………………………………..
 Mulut : ……………………………………………..
 Telinga : ……………………………………………..
 Leher : ……………………………………………..

Masalah khusus : ……………………………………………………………..

b. Dada
1. Jantung Paru Payudara
  Puting susu : menonjol / datar/masuk kedalam
  Areola kehitaman : ya /tidak
  Pengeluaran ASI :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

2. Abdomen
Uterus
 Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong………….. Tinggi fundus uteri …………………………..cm,
Taksiran Berat Janin :………… gram
Leopold II : Kanan: punggung /bagian kecil/ bokong/ kepala ………………………..
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala ……………………..
Denyut jantung janin : ………. x/mnt
Leopold III : Kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP : …………………………………

 Pigmentasi
Linea nigra : ………………………………………
Strie gravidarum : ………………………………………

 Fungsi pencernaan : ………………………………………

 Masalah khusus :. ……………………………………..

3. Perineum dan genital

 Vagina varises : ya/ tidak
 Kebersihan : ………………………………………
 Keputihan : ………………………………………
 Jenis/ warna : ……………………………………..
 Konsistensi : ……………………………………..
 Bau : ………………
 Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi …………………. Berapa lama
………………………………………………………. Nyeri : ya/ tidak
 Masalah khusus : ……………………………………………

4. Ekstremitas

 Ekstremitas atas :………

Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
 Ekstremitas bawah :
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
 Masalah khusus : …………………………………………..

5. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ……………………………………………
 Jumlah : …………………………………………..
 Warna Urine : ………………………………………….
 Masalah khusus : ……………………………………………
BAB
 Frekuensi : ……………………………………………
 Konsistensi : ………………..Jumlah
 Konstipasi : ya/tidak
 Masalah khusus : ……………………………………………

6. Istirahat dan kenyamanan

 Kebiasaan tidur :
 Lama…..…………………..jam…………
 Frekuensi………………….kali, pola tidur saat ini ………………………….
 Masalah Khusus : ……………………………….

7. Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi : ……………………………….
 Latihan/ senam hamil : ………………………………..
 Masalah khusus : ………………………………..
 8. Nutrisi dan cairan
 Asupan nutrisi :
 afsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
 Asupan cairan : Baik/cukup/ kurang
 Mual/muntah ya/tidak
 Frekuensi : ……………………………………………………………
 Masalah khusus : ……………………………………………………………

9. Keadaan mental
 Adaptasi psikologis : ……………………………………………
 Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………………
 Masalah khusus : ……………………………………………

10. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

Merokok : ya/tidak
Konsumsi narkotika : ya/tidak

11. Persiapan persalinan

 Senam hamil : Ya/tidak
 Rencana tempat melahirkan : RS/PKM/Klinik lain-lain…………………….
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu:Ada/tidak
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : Siap/tidak
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan:
Cara menangani nyeri : Tahu/tidak
Proses persalinan : Tahu/tidak
 Perawatan payudara : Ya/tidak

12. Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………

13. Hasil pemeriksaan penunjang :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Perencanaan kunjungan rumah :
………………………………………………………………………………………………

Manado, ………………………………………………………..

Perawat

(…………………………………………….)
 FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Tanggal pengkajian…………………………..
Ruangan/ RS/ PKM……………………………

I. DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : …………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………
Status perkawinan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Inisial Suami : …………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB bayi waktu Masalah
No Tahun Penolong
Lahir lahir
Persalinan Kelamin Kehamilan
1

Pengalaman menyusui: ya/tidak

Berapa lama: .........................................
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
1. Berapa kali periksa hamil : ………………………………………
2. Masalah kehamilan : ………………………………………

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I..........................................
Tgl/Jam: .................................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....................gram/.............. cm, A/S:..............................
3. Perdarahan .................. cc
4. Masalah dalam persalinan................................................................................................

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : ………………………………………
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping) : ………………………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P ............... A........... Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o Jika tidak alasan:..............................................................................................................

Keadaan Umum .........................................................Kesadaran.....................................................

o BB/TB .................. kg/ ................cm

Tanda Vital
o Tekanan Darah ................ mmHg, Nadi............... x/menit, Suhu ................. oC
o Pernafasan................. x/menit

III. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kepala Leher
o Kepala : ………………………………………
 o Mata : ………………………………………
o Hidung : ………………………………………
o Mulut : ………………………………………
o Telinga : ………………………………………
o Leher : ………………………………………
o Masalah khusus: ..............................................................................................................

B. Dada
o Jantung : ………………………………………
o Paru : ………………………………………
o Payudara : ………………………………………
Puting Susu: Menonjol/ Datar/ Masuk kedalam lain-lain ………………………….
Pengeluaran ASI: Colostrum Ada/tidak ….Lancar/ tidak lain-lain…………………………………………….
Masalah khusus: ……………………………………….

C. Abdomen
o Involusi uterus : ……………………………………….Palpasi TFU : ………………………………….
o Fundus uterus : .............................Kontraksi uterus:…………………Posisi: .................................
o Kandung kemih : ……………………………………….
o Fungsi pencernaan : ……………………………………….
o Masalah khusus: ..............................................................................................................

D. Perineum dan Genital

o Vagina: Integritas kulit………Edema…….Memar................. Hematom..............
Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur…….. Jumlah jahitan……………………..
Luka perineum: Basah/kering/ kotor/bersih. Lain-lain ………………………
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak

o Kebersihan : Bersih/ Kotor

o Lokia : Rubra/Serosa/Alba
o Perdarahan : Banyaknya ganti pembalut ……..x/hari
o Bau : ya/tidak
o Hemorrhoid: derajat………lokasi…….berapa lama……….nyeri: ya/tidak
Masalah khusus: ..............................................................................................................

E. Ekstremitas
o Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, lokasi ................................................................
o Ekstremitas Bawah : edema : ya/tidak, lokasi ...............................................................
Varises : ya/tidak, lokasi..............................................................................
o Masalah khusus :.........................................................................................................

F. Eliminasi
o BAK : Kebiasaan BAK ................................................................................................
o BAK saat ini..................................nyeri: ya/tidak
o BAB : Kebiasaan BAB
o BAB saat ini..................................konstipasi: ya/tidak
o Masalah khusus: ..............................................................................................................

G. Istirahat dan Kenyamanan

o Pola tidur: Kebiasaan: tidur…..lama .....jam, frekuensi……..pola tidur saat ini……….
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi……….sifat ……intensitas...................

H. Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi : ..............................................................................................................
o Latihan/senam nifas : ..............................................................................................................
Masalah khusus : ..............................................................................................................

I. Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : .............................................
Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada ...............................................................................................
o Asupan cairan : baik/cukup/kurang ....................................................................................................
o Masalah khusus: ..............................................................................................................

J. Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis : ................................................................................................
 o Penerimaan terhadap bayi : ................................................................................................
Masalah khusus: ..............................................................................................................

K. DATA TAMBAHAN:

Kemampuan menyusui : Tahu/ Tidak , Benar/Salah.................................................................

Obat-obatan : .............................................................................................................
Keadaan umum ibu : .............................................................................................................
Tanda vital : .............................................................................................................
Jenis persalinan : .............................................................................................................
Proses persalinan : .............................................................................................................
Kala I ......................... jam……..menit ……………………
Indikasi.......................................................
Kala II .......................... jam………menit……………
Komplikasi persalinan: Ibu ............................................................ Janin .........................................
Lamanya ketuban: pecah ...........................................kondisi ketuban: .............................................

L. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: ........................................... Jam:................... Jenis Kelamin...........................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)

M. NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut Jantung
Tidak ada <100 >100
Usaha nafas Menangis kuat
Tidak ada Lambat
Tonus otot Extremitas fleksi sedikit Gerakan aktif
Lumpuh
Iritabilitas refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksimelawan

Warna Biru/pucat Tubuh kemerahan tangan Kemerahan

dan kaki biru

Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi .........................................................................................oleh ………………………………….

Plasenta : Berat .................................. kg

Talipusat: Panjang ; .............................cm
Ukuran : ...................................
Jumlah pembuluh darah ......................................................
Kelainan...........................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan penunjang ..........................................................................................................
........................................................................................................................................................

N. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

O. Therapi :
(Jenis Obat dan dosis)
........................................................................................................................................................ .......................................
.................................................................................................................
P. Perencanaan Pulang:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Manado, ………………………………………………………..

Perawat,
(…………………………………………….)