MAKALAH

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DAN MENYUSUI

DISUSUN OLEH :

JEIN CHRISTANTI SIRRI ( NIM 105019008 )

YAYASAN PENDIDIKAN CENDRAWASIH

AKADEMI KEBIDANAN PALU

2020

KATA PENGANTAR
 Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
saya kemudahan sehingga dapat menyelesaikan makalah ini. Tanpa
pertolongan-Nya mungkin penyusun tidak akan sanggup menyelesaikan
dengan baik.Shalawat dan salam semoga terlimpah curahkan kepada
baginda tercinta kita yakni Nabi Muhammad SAW.
Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas ilmu tentang
“Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui”
Materi ini kami sajikan berdasarkan pengamat dari berbagai
sumber. Makalah ini disusun oleh penyusun dengan berbagai rintangan.
Baik itu yang datang dari diri penyusun maupun yang datang dari
luar.Namun dengan penuh kesabaran dan terutama pertolongan dari
Tuhan akhirnya makalah ini dapat terselesaikan.
Semoga makalah ini dapat memberikan pengetahuan yang lebih
luas kepada pembaca.Walaupun makalah ini memiliki kelebihan dan
kekurangan. Penyusun masih tetap membutuhkan kritik dan saran dari
pembaca yang bersifat membangun.Terimakasih.

Palu, 13 September 2020

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................i

DAFTAR ISI..........................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...........................................................................1
B. Rumusan Masalah.....................................................................2
C. Tujuan .......................................................................................2

BAB II TINJAUAN MATERI

A. Diagnosa Kebidanan pada Ibu Nifas

Sesuai Nomenklatur Kebidanan................................................3
B. Langkah – langkah dalam Dokumentasi Kebidanan.................7

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan...............................................................................21
B. Saran.........................................................................................22

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Kebidanan di indonesia sebagai suatu profesi yang sedang

dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri
oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam
memberikan pelayanan profesional . semua ini dapat dicapai
apabila bidan mampu menunjukkan kemampuannya baik dalam
bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang di dasari oleh
ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang
telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi
dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan
menguatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan dalam
mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang
diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat
akreditasi dan hukum.
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk
pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan sehingga langkah-langkah manajemen kebidanan
merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau
pengambilan keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat
secara benar, sederhana, jelas, dan logis.
Dokumentasi ini perlu karna dapat digunakan sebagai
bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan
dan juga bila ada kejadian gunggatan, maka dokumentasi
kebidanan dapat memebantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan
pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan melaporkan
kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik.
Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan
evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
 dan mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan
yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik
pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana diagnosa kebidanan pada ibu Nifas sesuai
Nomenklatur kebidanan ?
2. Bagaimana langkah – langklah dalam dokumentasi kebidanan?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui bagaimana diagnosa kebidanan pada ibu
nifas sesuai nomenklatur kebidanan.
2. Untuk mengetahui langkah – langkah dalam dokumentasi
kebidanan.

BAB II

TINJAUAN MATERI
A. Diagnosa Kebidanan pada Ibu Nifas Sesuai Nomenklatur
Kebidanan
Dalam Standar Praktik Kebidanan adalah diagnosa yang
ditegakkan bidan sesuai dengan lingkup praktik kebidanan dan
dalam tanggung jawab maupun tanggung gugat bidan, dirumuskan
berdasarkan analisis data yang telah dikumpulkan. Difinisi
Operasional :
1. Diagnosa kebidanan dibuat sesuai dengan kesenjangan yang
dihadapi oleh klien atau suatu keadaan psikologis yang ada
pada tindakan kebidanan sesuai dengan wewenang bidan dan
kebutuhan klien.
2. Diagnosa kebidanan dirumuskan dengan padat, jelas sistimatis
mengarah pada asuhan kebidanan yang diperlukan oleh klien.

Masa nifas adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya

plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan (Pusdiknakes,
2003:003). Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan
sebelum hamil yang berlangsung kira-kira 6 minggu. (Abdul
Bari,2000:122).

Asuhan Kebidanan merupakan penerapan fungsi dan kegiatan

yang menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan
kepada klien yang mempunyai kebutuhan/masalah dalam bidang
kesehatan ibu pada masa hamil, masa persalinan, nifas, bayi
setelah lahir serta keluarga berencana (Rahmawati, 2012)

Nomenklatur Diagnosa Kebidanan adalah suatu sistem nama

yang telah terklasifikasikan dan diakui serta disyahkan oleh profesi,
digunakan untuk menegakkan diagnosa sehingga memudahkan
pengambilan keputusannya. Dalam nomenklatur kebidanan
mempunyai standar yang harus dipenuhi.
Diagnosis yang ditegakkan oleh profesi (bidan) dalam lingkup
praktik kebidanan dan memenuhi standar Nomenklatur (tata nama)
diagnosis kebidanan, yaitu :
1. Diakui dan telah di di sahkan oleh profesi.
2. Berhubungan langsung dengan praktisi kebidanan.
3. Memiliki ciri khas kebidanan.
4. Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan.
5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen
kebidanan.
Diagnosa dapat berkaitan dengan para, abortus, anak hidup, umur
ibu dan keadaan nifas. kemudian ditegakkan dengan data dasar
subjektif dan objektif.

 DAFTAR NOMENKLATUR KEBIDANAN

1. Persalinan Normal
Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup, dari dalam uterus melaluivagina atau jalan lain ke dunia
luar.
2. Partus Normal
Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-
ubun kecil, tanpa memakaialat / pertolongan istimewa, serta
tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung
dalam waktu kurang dari 24 jam.
3. Syok
Syok adalah suatu kondisi patofisiologi dengan perfusi jaringan
dan organ yang tidak adekuatyang mengarah pada suatu
keadaan hipoperfusi dan hipoksia seluler pada akhirnya
dengansemua gejala sisa yang menyertai.
4. DJJ tidak normal
Suara jantung adalah suara yang dikeluarkan oleh jantung dan
akibat aliran darah melalui jantung.
5. Abortus
Abortus adalah : kegagalan kehamilan sebelum umur 28
minggu / berat janin kurang dari1000 gram.
6. Solusio Placenta
Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh
jaringan plasenta yang berimplantasinormal pada kehamilan di
atas 22 minggu dan sebelum anak lahir.
7. Akut PyelonephritisPyelonephritis Akut adalah inflamasi pada
pelvis ginjal dan parenkim ginjal yangdisebabkan karena
adanya infeksi oleh bakteri.
8. AmnionitisAmnionitis is an infection of the uterus, the amniotic
sac (bag of waters), and in some cases,of the fetus.
9. Anemia Berat
Anemia Berat adalah suatu keadaan yang menggambarkan
kadar hemoglobin atau jumlaheritrosit dalam darah kurang dari
nilai standar (normal).
10. Apendiksitis
Apendiksitis adalah peradangan dari apendiks dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering (Mansjoer,2000).
11. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah uterus tidak berkontraksi dan lembek,
pendarahan segera terjadi setelahanak lahir.
12. Infeksi Mammae
Carsinoma mammae adalah neolasma ganas dengan
pertumbuhan jaringan mammaeabnormal yang tidak
memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif
dapat bermetastase ( Soeharto Resko Prodjo, 1995).
13. Pembengkakan Mamae
Payudara bengkak disebabkan karena menyusui yang tidak
kontinyu, sehingga sisa ASIterkumpul pada daerah duktus. Hal
ini dapat terjadi pada hari ke tiga setelah melahirkan.
14. Presentasi Bokong
Presentasi bokong yaitu dimana bayi letaknya sesuai dengan
sumbu badan ibu (memanjang),kepala di fundus uteri dan
bokong berada di bagian bawah vakum uteri atau di daerah
pintuatas panggul/simfisis.
15. Asma Bronchiale
Asma bronchial adalah suatu penyakit dengan ciri
meningkatnya respontrachea dan bronkhusterhadap berbagai
rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan
nafas yang luasdan derajatnya dapat berubah-ubah baik
secaraspontan maupun hasil dari pengobatan.
16. Presentasi Dagu
Pada presentasi bahu, titiknya adalah tulang belikat. Bila dagu
berada di belakang, berikan kesempatan kepada dagu untuk
memutar ke depan.Pada posisi mentoposterior persisten,
usahakan untuk memutar dagu ke depan dengan satu tangan
yang dimasukkan ke dalam vagina.
17. Sectio Caesarea
Bedah sesar (bahasa Inggris: caesarean section atau cesarean
section dalam Inggris-Amerika), disebut juga dengan seksio
sesarea (disingkat dengan sc) adalah proses persalinandengan
melalui pembedahan dimana irisan dilakukan di perut ibu
(laparatomi) dan rahim(histerotomi) untuk mengeluarkan bayi.
Bedah caesar umumnya dilakukan ketika proses persalinan
normal melalui vagina tidak memungkinkan karena berisiko
kepada komplikasimedis lainnya. Sebuah prosedur persalinan
 dengan pembedahan umumnya dilakukan olehtim dokter yang
beranggotakan spesialis kandungan, anak, anastesi serta bidan.
18. Letak Lintang
Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di
dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan
bokong berada pada sisi yang lain.
19. Presentase Bahu
Presentasi bahu adalah ketika bahu, lengan atau tangan keluar
pertama pada saat partus. Jenis presentasi ini jarang terjadi,
kurang dari 1% kasus dan lebih umum pada kelahiran
prematuratau kehamilan kembar.65.
20. Distosia Bahu
Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat
dilahirkan setelah kepala janindilahirkan.

B. Langkah – langkah dalam Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan
pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya
seperti dengan pita suara/cassete,vidio, film, gambar dan foto
(suyono trino). Dalam kamus besar bahasa indonesia adalah surat
yang tertulis/tercetak yang dapat di pakai sebagai bukti keterangan
(seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya). Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih
lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya. Secara
umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu catatan otentik
atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan
otentik atau semua surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan
bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah suatu proses
pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna
dalam pelaksanaan kegiatan.
 Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka,
tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas di
perlihatkan, di ungkapakan dan di sebarluaskan kepada
masyarakat.terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi
fengan lingkungan nya yang menerima dan menghimpun informasi.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti
pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam
asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

a. Manajemen Kebidanan
1. Konsep Manajemen
Manajemen adalah suatu kegiatan, pelaksanaannya
adalah “ managing” yaitu pengelolaan, sedangkan
pelaksanannya disebut managar atau pengelola. Seorang
manager adalah orang yang melaksanaakan fungsii
manajemen dan bekerja dengan dan melalui orang lain. Dia
bertanggung jawab atas pekerjaannya sendiri dan orang
lain, menyeimbangkkan tujuan yang saling bertentangan dan
menentukan prioritas, mampu berfikir secara analisis dan
konseptual, menjadi penengah, oleh politisi dan diplomat
dan mampu mengambil keputusan yang sulit. Inti dari
menajemen adalah kepemimpinan. Seorang manager yang
baik adalah yang memiliki jiwa kepemimpinan.
Manajemen kebidanan adalah suatu metode proses
berfikir logis sistematis dalam member asuhan kebidanan,
 agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien maupun
pemberi asuhan. Oleh karena itu, manajemen kebidanan
merupakan alur fikir bagi seorang bidan dalam memberikan
arah/kerangka dalam menangani kasus yang menjadi
tanggung jawabnya.

2. Fungsi – fungsi manajemen

Manajemen adalah suatu bentuk kerja. Manajer
dalam pekerjaannya harus melaksanakan kegiatan-kegiatan
tertentu yang dinamakan fungsi-fungsi manajemen, yaitu
sebagai berikut :
a) Planning ( Perencanaan )
Yaitu menentukan tujuan-tujuan yang hendak dicapai
selama suatu masa yang akan dating dan apa yang
harus diperbuat agar dapat mencapai tujuan-tujuan itu.
b) Organizing
Yaitu mengelompokkan dan menentukan berbagai
kegiatan penting dan memberikan kekuasaan untuk
melaksanakan kegiatan-kegiatan itu.
c) Staffing
Yaitu menentukan keperluan-keperluan sumber daya
manusia, pengarahan, penyaringan, latihan
pengembangan tenaga kerja.
d) Controlling (pengawasan )
Yaitu mengukur pelaksanaan dengan tujuan-tujuan,
menentukan sebab-sebab penyimpangan dan
mengambil tindakan korektif yang diperlukan.
3. Langkah – langkah dalam Manajemen Kebidanan
1) Identifikasi dan analisis masalah
Proses manajemen kebidanan dimulai dengan
langkah pertama identifikasi dan analisis masalah. Di
 dalam langkah pertama ini bidan sebagai tenaga
professional tidak dibenarkan untuk menduga-duga
masalah yang terdapat pada kliennya. Bidan harus
mencari dan menggali data atau fakta baik dari klien,
keluarga maupun anggota tim kesehatan lainnya dan
juga dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan
sendiri.
Langkah pertama ini mencakup kegiatan
pengumpulan, pengolahan, analisis data atau fakta untuk
perumusan masalah. Langkah ini merupakan proses
berfikir yang ditampilkan oleh bidan dalam tindakan yang
akan menghasilkan rumusan masalah yang dialami/
diderita pasien atau klien.
2) Diagnosa Kebidanan
Setelah ditentukan masalah dan masalah utamanya
maka bidan merumuskannya dalam suatu pernyataan
yang mencakup kondisi, masalah, penyebab dan prediksi
terhadap kondisi tersebut. Prediksi yang dimaksud
mencakup masalah potensial dan prognosis. Hasil dari
perumusan masalah merupakan keputusan yang
ditegakkan oleh bidan yang disebut diagnosis kebidanan.
Dalam menentukan diagnosis kebidanan diperlukan
pengetahuan keprofesionalan bidan.
Penegakan diagnosis kebidanan dijadikan dasar
tindakan dalam upaya menanggulangi ancaman
keselamatan hidup pasien atau klien. Masalah potensial
dalam kaitannya dengan diagnosis kebidanan adalah
masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera
diatasi akan mengganggu keselamatan hidup klien atau
diantisipasi, dicegah dan diawasi serta segera
dipersiapkan tindakan untuk mengatasinya.
3) Perencanaan
Berdasarkan diagnosis yang ditegakkan, bidan
menyusun rencana kegiatannya. Rencana kegiatan
mencakup tujuan dan langkah-langkah yang akan
dilakukan oleh bidan dalam melakukan intervensi untuk
memecahkan masalah pasien atau klien serta rencana
evaluasi.
Berdasarkan hal tersebut di atas, maka langkah
penyusunan rencana kegiatan adalah sebagai berikut :
 Menentukan tujuan yang akan dilakukan termasuk
sasaran dan hasil yang akan dicapai.
 Menentukan tindakan sesuai dengan masalah dan
tujuan yang akan dicapai. Langkah-langkah tindakan
mencakup kegiatan yang dilakukan secara mandiri,
kolaborasi atau rujukan.
 Menentukan kriteria evaluasi dan keberhasilan.
4) Pelaksanaan
Langkah pelaksanaan dilakukan oleh bidan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan. Pada langkah ini
bidan melakukan secara mandiri, pada penanganan
kasus yang di dalamnya memerlukan tindakan di luar
kewengangan bidan, perlu dilakukan kegiatan kolaborasi
atau rujukan. Pelaksanaan tindakan selalu diupayakan
dalam waktu yang singkat, efektif, hemat dan berkualitas.
Selama pelaksanaan, bidan mengawasi dan memonitor
kemajuan pasien atau klien.
5) Evaluasi
Langkah akhir dari proses manajemen kebidanan
adalah evaluasi. Evaluasi adalah tindakan pengukuran
antara keberhasilan dan rencana. Jadi tujuan evaluasi
 untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan
kebidanan yang dilakukan.
Pada tahun 1997, Helen Varney menyempurnakan
proses 5 langkah tersebut memnjadi 7 langkah. Langkah-
langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap
yang bias diaplikasikan dalam semua situasi. Akan tetapi,
setiap langkah tersebut bias dipecah-pecah ke dalam
tugas-tugas tertentu dan semuanya bervariasi sesuai
dengan kondisi klien. 7 langkah manajemen menurut
Varney adalah sebagai berikut :
1. Pengumpulan data dasar
2. Interpretasi Data Dasar
3. Mengidentifikasi diagnosa / masalah potensial
4. Identifikasi tindakan segera dan atau kolaborasi
5. Rencana menyeluruh asuhan kebidanan
6. Pelaksanaan
7. evaluasi

b. Standar Asuhan Kebidanan

1. Pengertian
Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam akses
pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh
bidan sesuai dengan wewenang dan ruang ligkup praktiknya
berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari pegkajian,
perumusan diagnose, dana tau maalah kebidanan,
perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan
asuhan kebidanan (Kepmenkes No 938 tahun 2007).

2. Macam – macam standar asuhan kebidanan

 Standar I : Pengkajian
a) Pernyataan Standar
 Bidan mengumpulkan informasi yang akurat, relevan
dan lengkap dar semua sumber yang berkaitan
dengan kondisi klien.
b) Kriteria Pengkajian
 Data tepat, akurat, dan lengkap
 Terdiri atas data subjektif (hasil anamnesa ;
biodata, keluhan utama, riwayat obstetric, riwayat
kesehatan, dan latar belakang social budaya).
 Data objektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis,
dan pemeriksaan penunjang).
 Standar II : Perumusan diagnose dan atau masalh
kebidanan
a) Pertanyaan standar
Bidan menganalisa data yang diperoleh pada
pengkajian, menginterpretasikannya secara akurat
dan logis untuk menegakan diagnose dan masalah
kebidanan yang tepat.

b) Kriteria perumusan diagnose dan atau masalah

 Diagnosa sesuai dengan nomenklatur kebidanan

 Masalah dirumusakan sesuai dengan kondisi klien
 Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan
secara mandiri, kolaborasi, dan rujukan.

 Standar III : Perencanaan

a) Pernyataan standar
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan
diagnose dan masalah yang ditegakkan.
 b) Kriteria Perencanaan
 Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas
masalah dan kondisi klien ; tindakan segera,
tindakan antisipasi, dan asuhan secara
komprehensif.
 Melibatkan klien atau pasien dana tau keluarga
 Mempertimbangkan kondisi psikologi, social
budaya, klien atau keluarga.
 Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan
kebutuhan klien, berdasarkan evidence based dan
memastikan bahwa asuhan yang diberikan
bermanfaat pada klien.
 Mempertimbangakan kebijakan dan peraturan
yang berlaku, sumber daya dan fasilitas yang ada.
 Standar IV : Implementasi
a) Pernyataan standar
Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan
secara komprehensif, efektif, efisien dana man
berdsarkan evidence based kepada klien atau pasien
dalam bentuk upaya promotive, preventif, kuratif dan
rehabilitative. Dilaksanakan secara mandiri,
kolaboratif, dan rujukan.
b) Kriteria :
 Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk
bio-psiko-sosial-spiritual-klutural.
 Setiap tindakan asuhan harus medapatkan
persetujuan dari klien atau keluarganya
(informconsent).
 Melaksanaakan tindakan asuhan berdasarkan
evidence based.
 Melibatkan klien atau pasien dalam setiap tindakan
  Menjaga privisi klien atau pasien
 Melaksanakan prinsip pencegahaan infeksi
 Mengikuti perkembangan kondisi klien secara
berkesinambungan
 Menggunakan sumberdaya, sarana dan fasilitas
yang ada dan sesuai.
 Melakukan tindakan sesuai standar
 Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
 Standar V : Evaluasi
a) Pernyataan Standar
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan
bekesinambungan untuk melihat keefektifan dari
asuhan yang sudah diberikan, sesuai degan berubaha
perkembangan kondisi klien.
b) Kriteria evaluasi
 Penilaian dilakukan segera setelah selesai
melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien
 Hasil evaluasi segera dicatat dan
dikommmunikasikan pada klien atau keluarga
 Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
 Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan
kondisi klien atau pasien
 Standar VI : Pencatatan asuhan kebidanan
a) Pernyataan standar
Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat,
singkat dan jelas mengenai keadaan atau kejadian
yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan
asuhan kebidanan.
b) Kriteria pencatatan asuhan kebidanan
  Pencatataan dilakukan segera setelah melaksanakan
asuhan pada formulir yang tersedia (rekam medis / KMS
/ status pasien / buku KIA)
 Ditulis dalam pencatatan buku perkembangan SOAP
 S adalah data Subjektif, mencatat hasil anamnesa
 adalah data Objektif, mencatat hasil pemeriksaan
 A adalah hasil Analisa, mencata diagnose dan masalah
kebidanan
 P adalah Penatalaksanaan, mencatat seluruh
perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah
dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera,
tindakan secara komprehensif ;penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi / Follow Up dan rujukan.

c. Pencatatan Asuhan Kebidanan

Bidan melakukan pencatatan secara lengkap akurat, singkat,
dan jelas mengenai keadaan/kejadian yang ditemukan dan
dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan.
Pencatatan asuhan kebidanan adalah penting karena:
a) Dapat digunakan sebagai alat bantu untuk membuat
keputusan klinik dan mengevaluasi apakah asuhan atau
perawatan sudah sesuai dan efektif, mengidentifikasi
kesenjangan pada asuhan yang diberikan dan untuk
membuat perubahan dan peningkatan pada rencana
asuhan atau perawatan.
b) Dapat digunakan sebagai tolok-ukur keberhasilan proses
membuat keputusan klinik. Dari aspek metode
keperawatan, informasi tentang intervensi atau asuhan
yang bermanfaat dapat dibagikan atau diteruskan kepada
tenaga kesehatan lainnya.
 c) Merupakan catatan permanen tentang asuhan,
perawatan dan obat yang diberikan.
d) Dapat dibagikan di antara para penolong persalinan. Hal
ini menjadi penting jika ternyata rujukan memang
diperlukan karena hal ini berarti lebih dari satu penolong
persalinan akan memberikan perhatian dan asuhan pada
ibu atau bayi baru lahir.
e) Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu
kunjungan ke kunjungan berikutnya, dari satu penolong
persalinan ke penolong persalinan lainnya, atau dari
seorang penolong persalinan ke fasilitas kesehatan
lainnya. Melalui pencatatan rutin, penolong persalinan
akan mendapat informasi yang relevan dari setiap ibu
atau bayi baru lahir yang diasuhnya.
f) Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus.
g) Diperlukan untuk memberi masukan data statistik
nasional dan daerah, termasuk catatan kematian dan
kesakitan ibu/bayi baru lahir.

Aspek-aspek penting dalam pencatatan termasuk:

 Tanggal dan waktu asuhan tersebut diberikan.

 Identifikasi penolong persalinan.
 Paraf atau tanda tangan (dari penolong persalinan) pada
semua catatan.
 Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat
dengan jelas, dan dapat dibaca.
 Suatu sistem untuk memelihara catatan pasien sehingga
selalu siap tersedia.
 Kerahasiaan dokumen-dokumen medis.
Kriteria pencatatan asuhan kebidanan :

 Pencatataan dilakukan segera setelah melaksanakan

asuhan pada formulir yang tersedia (rekam medis / KMS
/ status pasien / buku KIA)
 Ditulis dalam pencatatan buku perkembangan SOAP
 S adalah data Subjektif, mencatat hasil anamnesa
 adalah data Objektif, mencatat hasil pemeriksaan
 A adalah hasil Analisa, mencata diagnose dan masalah
kebidanan
 P adalah Penatalaksanaan, mencatat seluruh
perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah
dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera,
tindakan secara komprehensif ;penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi / Follow Up dan rujukan.

 SOAP

S : Subjective

O : Objektif

A : Analysis/Assessment

P : Planning

a) Data Subjektif:
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang
pasien. Mimik pasien mengenai keluhan dan
kekhawatirannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Contoh: hasil anamnesa dari ibu : “merasa hamil 9 bulan.
Sering pusing, haid terakhir tanggal 05-01-2003.
Kehamilan yang kedua, dan tidak pernah keguguran”.
b) Data Objektif
 Pendokumentasian dari hasil observasi, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan laboratorium. Catatan medic dapat
dimasukkan dalam data objektif sebagai data penunjang.
Contoh: hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium : TFU
34 cm, letak janin memanjang, punggung kanan, letak
kepala. DJJ 120 x/menit, tekanan darah 150/90 mmHg,
Hb. 11 gr %, protein urin positif.
c) Asessment/analysis:
Kesimpulan dari data subjektif dan Objektif. Analisis data
mencakup diagnosis/masalah kebidanan.
Contoh:
Diagnosa:
Ibu G2P1A0 gravida 36 minggu, janin tunggal hidup
intrauterin dengan preeklamsi ringan.Masalah potensial :
pre-eklamsi berat. Antisipasi masalah potensial :
observasi tanda dan gejala PEB .Kebutuhan tindakan
segera : tidak ada.
d) Planning
mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan
yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif
;penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi / Follow Up
dan rujukan.
Contoh Perencanaan: Menjelaskan tentang keadaan
kehamilan dan bahaya pre eklamsi ringan terhadap ibu
dan bayinya Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan
tindakan yang harus segera dilakukan bila terdapat tanda
tersebut Menganjurkan ibu untuk kontrol TD dan
antenatal setiap 1 minggu sekali :
  Minggu I : G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu,
keadaan ibu dan janin baik; TD 140/90 mmHg,
protein uri (-)
 Minggu II: G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu,
keadaan ibu dan janin baik, TD 130/90 mmHg,
protein uri (-)
 Minggu III: GZPlAO usia kehamilan 39 minggu,
keadaan ibu dan janin / baik, TD 120/80 mmHg,

Persamaan dan Perbedaan dari langkah – langkah

Dokumentasi Kebidanan

Perbedaan :
1. Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah
yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan
pikiran, dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan –
penemuan untuk pengambilan suatu keputusan terfokus
pada klien.
Standar asuhan kebidanan adalah proses
pengambilan keputusan yang dilakukan oleh bidan sesuai
dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan
ilmu dan kiat kebidanan.
Pencatatan asuhan kebidanan dilakukan secara
lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan /
kejadian yang dilakukan dalam memberikan asuhan
kebidanan.
2. Langkah - langkah Manajemen kebidanan adalah :
1) Identifikasi dan analisis masalah
2) Diagnosa Kebidanan
3) Perencanaan
4) Pelaksanaan
 5) Evaluasi
Sedangkan, standar Asuhan kebidanan terdiri dari :
1) Standar I : Pengkajian
2) Standar II : Perumusan diagnose dan atau masalh
kebidanan
3) Standar III : Perencanaan
4) Standar IV : Implementasi
5) Standar V : Evaluasi
6) Standar VI : Pencatatan asuhan kebidanan
Pencatatan asuhan kebidanan ditulis dalam bentuk SOAP
S : DATA SUBJEKTIF
O: DATA OBJEKTIF
A: ANALISIS
P: PLANNING

Persamaan :
1. Sasaran dalam melakukan manajemen kebidanan,standar
asuhan dan pencatatan asuhan kebidanan adalah : ibu hami,
ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir, balita, wanita
reproduksi.
2. Langkah – langkah pertama dalam manajemen, standar
asuhan dan pencatatan asuhan kebidanan adalah melakukan
analisis data / pengkajian
3. Setiap melakukan pendokumentasian selalu dilakukan
evaluasi kembali tindakan yang dilakukan.
4. Perencanaan/planning selalu dilakukan baik dalam
manajemen kebidanan, asuhan kebidanan, ataupun rencana
asuhan kebidanan.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Masa nifas adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya
plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan (Pusdiknakes,
2003:003). Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan
sebelum hamil yang berlangsung kira-kira 6 minggu. (Abdul
Bari,2000:122).
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan
dan pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab bidan.
Langkah – langkah dalam manajemen kebidanan :
1) Identifikasi dan analisis masalah
2) Diagnosa Kebidanan
3) Perencanaan
4) Pelaksanaan
5) Evaluasi
Macam – macam standar asuhan kebidanan :
 Standar I : Pengkajian
  Standar II : Perumusan diagnose dan atau masalh kebidanan
 Standar III : Perencanaan
 Standar IV : Implementasi
 Standar V : Evaluasi
 Standar VI : Pencatatan asuhan kebidanan
Pencatatan asuhan kebidanan dituliskan dalam buku
perkembangan SOAP.
S : Data Subjektif
O : Data Objektif
A : Analisis
P : Planning/ perencanaan
Metode pendokumentasian dengan pendekatan SOAP adalah
suatu metode pendokumentasian yang sederhana, jelas, logis dan
tertulis, terdiri dari 4 komponen dan merupakan intisari dari
manajemen kebidanan, sehingga jelas ada keterkaitan antara
SOAP notes dengan manajemen kebidanan.

B. Saran
Meskipun penulis menginginkan kesempurnaan dalam penyusunan
makalah ini akan tetapi pada kenyataannya masih banyak
kekurangan yang perlu penulis perbaiki. Hal ini dikarenakan masih
minimnya pengetahuan penulis. Oleh karena itu kritik dan saran
yang membangun dari para pembaca sangat penulis harapkan
sebagai bahan evaluasi untuk kedepannya.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Asrinah, dkk. 2010. Konsep Kebidanan. Graha ilmu :

yogyakarta
2. Bahiyatun. 2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas
Normal. Buku Kedokteran EGC. Jakarta
3. Pitriani,risa. 2014. Asuhan kebidanan Ibu nIfas Normal.
Deepublish: Yogyakarta