PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS LUMAR
Jalan Raya Sanggau Ledo Km.16 Dusun Mabak Desa Tiga Berkat
Kecamatan Lumar Kabupaten Bengkayang

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : - Bapak Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Perihal : Permohonan Peminjaman Alat Fogging Di –
TEMPAT

Dengan Hormat,

Sehubung akan dilaksanakan dengan kegiatan fogging oleh Puskemas Lumar mulai pada :

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman Alat Fogging untuk menunjang kegiatan
tersebut.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih

Lumar, 24 Mei 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lumar

LENDRAYANI. S.ST
Nip.