Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LEUWIDAMAR
Jalan Raya Leuwidamar Km. 22 Rangkasbitung Telp. (0254)
301017 Leuwidamar Lebak email : puskesmasleuwidamar@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No : 009/PKM-LWD/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nurbetty Ambarita, M.Kes dokter Puskesmas
Rawat Inap Leuwidamar dalam hal ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD

Tempat Tgl Lahir/Umur : Lebak, 02 Maret 1956

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Lambur Rt/Rw 003/002

Desa : Cisimeut Raya

Kecamatan : Leuwidamar – Kab Lebak – Banten

Telah Meninggal Dunia Pada


Hari/Tanggal : Selasa, 02 Februari 2021
Pukul : 16.00 WIB
Tempat : Puskesmas Rawat Inap UPTD Leuwidamar

Demikian Surat Keterangan ini dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Leuwidamar, 03 Februari 2021


Dokter Tersebut

Anda mungkin juga menyukai