SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BASRI KATWADI

Tampat dan tanggal lahir : Timang Gajah, 12 September 1959
Agama : Islam
Pekerjaaan : Wiraswasta
Alamat : Lr. Reje Uyem Kampung Kemili
Dengan ini memberikan kuasa kepada anak kami :
Nama : EKO SUTRIMO, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : Timang Gajah, 22 Juni 1985
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Kampung Kebet Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah
Untuk menikahkan anak kami yaitu :
Nama : TRI YULIASARI
Binti : BASRI KATWADI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Rimba Raya, 12 Juli 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Lr. Reje Uyem Kampung Kemili
Status : Perawan/Belum Menikah
Jika kemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka segala
urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak melibatkan pihak lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kemili, 23 Juli 2021
Saksi-saksi : Yang Memberi Kuasa

1. Dwi Kamiyono (……………………..)

2. Muhammad Safta Taufik (…………………….)

BASRI KATWADI

3. Panca Juwitama (…………………….)

Mengetahui,
Imam Kampung Kemili Reje Kampung Kemili

Drs. Mursalin Jamaluddin