1.

Terapi suporter kanula nasal aliran tinggi (HFNC)

telah muncul sebagai terapi yang aman dan bermanfaat pada pasien

dengan gagal napas, meningkatkan oksigenasi dan

kenyamanan. Baru-baru ini beberapa uji klinis telah dianalisis

efektivitas terapi HFNC di berbagai klinis

situasi dan telah melaporkan hasil yang menjanjikan. Sini

kami meninjau pengetahuan saat ini tentang terapi HFNC,

dari mekanisme tindakannya hingga efeknya pada

hasil dalam situasi klinis yang berbeda

2. Terapi oksigen adalah pengobatan suportif utama pada gagal napas

hipoksemik dan secara tradisional diberikan dengan menggunakan hidung atau
topeng. Namun, maksimal laju aliran yang dapat diberikan perangkat ini
terbatas karena panas dan kelembaban yang disediakan tidak mencukupi gas
diberikan. Diterima bahwa mengalir hingga 15 L / min dapat dikirim
menggunakan garpu hidung konvensional atau topeng, tetapi aliran ini jauh
lebih rendah dari aliran inspirasi seorang pasien dengan gagal pernapasan akut
(GGA). Oleh karena itu, udara ruangan mengencerkan oksigen tambahan,
sehingga terjadi dalam penurunan signifikan dalam fraksi yang diilhami oksigen
(FIO2) yang akhirnya mencapai alveoli
Dalam beberapa tahun terakhir, perangkat baru yang menghasilkan gas yang
sepenuhnya terkondisi melalui kanula hidung pada aliran yang sangat tinggi (ke
atas

hingga 60 L / mnt) telah muncul sebagai terapi suportif yang aman dan
bermanfaat dalam banyak situasi klinis. Hidung aliran tinggi

kannula (HFNC) terapi suportif adalah salah satu teknik yang memberikan
manfaat potensial melalui varietas

mekanisme. Di sini, kami menyajikan tinjauan klinis

pengetahuan HFNC saat ini, dari mekanismenya tentang

tindakan untuk indikasi klinis pada pasien dewasa, dan

sarankan area yang akan datang untuk penelitian.

Dalam literatur strategi pengobatan ini telah banyak digambarkan sebagai aliran
tinggi hidung dan aliran tinggi oksigen

terapi, tetapi kami percaya bahwa istilah yang paling tepat

adalah terapi suportif HFNC yang dipanaskan dan dilembabkan. Ini

Istilah mencerminkan fitur yang menghasilkan teknik

efek klinis (mis., pengiriman hangat dan lembab

udara tinggi mengalir melalui kanula hidung). Beberapa HFNC

perangkat tersedia secara komersial, tetapi tekniknya

selalu melibatkan pengiriman sepenuhnya dikondisikan

(37 ° C mengandung 44 mg H2O / L [kelembaban relatif 100%]) campuran gas

melalui lubang lebar dan hidung lunak
cabang hingga 60 L / mnt, dengan sebagian kecil dari inspirasi

oksigen mulai dari 0,21 hingga 1. Dalam penelitian ini kami juga

meninjau efek klinis utama terapi HFNC dan

bagaimana mereka dihasilkan.

Efek klinis dan mekanisme aksi

Peningkatan oksigenasi

Beberapa mekanisme diketahui berkontribusi pada peningkatan oksigenasi,

yang merupakan salah satu potensi utama

manfaat menggunakan terapi HFNC. Namun, kontribusi pasti dari masing-

masing mekanisme belum meyakinkan

didirikan dan ini, pada kenyataannya, bervariasi dari satu pasien

kepada yang lain.

Pengenceran lebih rendah dari gas yang diberikan dengan udara kamar

Selama bernafas normal dan tenang, puncaknya inspirasi

laju aliran sekitar 30-40 L / mnt. Selama beban kerja yang berat, situasi yang
sebanding dengan ARF, berarti laju aliran

naik menjadi lebih dari 70 L / mnt [1]. Oleh karena itu, puncak laju aliran
inspirasi pasien ARF melebihi aliran
tarif dilengkapi oleh perangkat oksigen konvensional,

mengarah ke pengenceran gas yang diberikan dan mengurangi jumlah oksigen

yang akhirnya mencapai

alveoli. Meskipun tingkat pengenceran dengan udara ruangan

tergantung pada ketidaksesuaian antara aliran yang diberikan dan aliran

inspirasi pasien, itu jauh lebih rendah

dengan HFNC dibandingkan dengan perangkat oksigen konvensional.

Jadi, dengan tujuan mengurangi entrainment ruangan

udara, tampaknya masuk akal untuk mencoba mencocokkan laju aliran

HFNC dengan puncak aliran inspirasi pasien di

untuk mempertahankan konstanta FIO2 [2].

Efek tekanan ekspirasi akhir yang positif

Mekanisme penting lainnya adalah generasi a

tingkat tertentu dari tekanan jalan nafas positif karena resistensi yang dihasilkan
oleh pemberian terus menerus

aliran gas yang tinggi [3–7]. Pada sukarelawan sehat yang bernafas dengan
mulut tertutup, level tekanan ini mungkin

mencapai 12 cm H2O pada aliran yang disediakan 100 L / mnt

[5, 7] dan mencapai maksimum pada akhir kedaluwarsa [3]. Dalam populasi
sukarelawan sehat, tekanan ekspirasi dengan mulut tertutup lebih tinggi
daripada
mereka yang mulutnya terbuka pada laju aliran yang diberikan [5, 7].

Demikian pula, pada pasien ICU bernafas dengan mulutnya

terbuka dan dijadwalkan untuk disapih dari ventilasi mekanis, berarti tekanan
trakea turun menjadi 2 cm

H2O [8]. Karena itu, perbedaan utama di jalan napas

tekanan yang dicapai dapat diamati tergantung pada

jumlah aliran yang dikirim (semakin tinggi aliran, maka

lebih tinggi tekanannya), tipe pernapasan (dengan a

secara signifikan menurunkan tekanan napas melalui mulut)

saat siklus pernapasan, dan tingkat kegagalan pernapasan. Tomografi

Electroimpedance memiliki

telah digunakan untuk mengukur perubahan bioimpedance yang disebabkan

oleh berbagai kondisi paru-paru, terutama yang berkaitan dengan

ventilasi regional dan telah ditunjukkan bahwa variasi dalam impedansi paru
akhir ekspirasi berkorelasi dengan

perubahan volume paru akhir ekspirasi [9]. Itu juga

telah menunjukkan bahwa terapi HFNC meningkatkan impedansi paru ekspirasi

[5, 10, 11] dan sangat kuat

berkorelasi dengan tekanan jalan nafas [10].

Ruang cuci habis

Telah dihipotesiskan bahwa pemberian terus menerus dari aliran gas yang
sangat tinggi mengeluarkan karbon dioksida (CO2) keluar dari saluran
pernapasan bagian atas,

menghindari penghirupan kembali gas yang dihembuskan sebelumnya

[12] Meskipun ruang mati tidak diukur, baru-baru ini

studi eksperimental in vitro menggunakan rongga hidung silikon

Model menunjukkan bahwa gas segar dikelola oleh

HFNC pada 30 L / mnt menyiram ruang mati di hidung

rongga dan meningkatkan FIO2 [13]. A acak,

crossover, studi eksperimental dengan 13 anak neonatal

dengan cedera paru-paru dirawat dengan jalan napas positif terus menerus

tekanan (CPAP; kebocoran minimal) atau HFNC dengan tinggi

atau tingkat kebocoran yang rendah di sekitar cabang hidung menunjukkan

tidak ada perubahan PaCO2 (tekanan arteri karbon dioksida) atau PaO2
(tekanan arteri oksigen) dengan meningkatnya CPAP [14]. Di bawah kedua
kondisi kebocoran HFNC,

Namun, PaCO2 menurun dan PaO2 meningkat dengan meningkatnya aliran

hingga saturasi. Di luar kejenuhan ini

Titik tidak ada efek yang lebih besar diamati, menunjukkan itu semua

ruang mati telah disiram. Karena itu efek ini

dari pembersihan ruang mati nasofaring dikaitkan

lebih banyak dengan peningkatan laju aliran dibandingkan dengan peningkatan

tekanan. Orang harus mengingatnya, dibandingkan dengan

masker yang digunakan dengan pengiriman oksigen konvensional

perangkat, garpu hidung mengurangi ruang mati. Bahkan,

aliran tinggi kontinu yang disampaikan melalui merek HFNC

rebreathing sangat tidak mungkin dan, bahkan jika itu terjadi, perbedaan dalam
ukuran kanula tidak mungkin memiliki efek signifikan.

Efek pada biaya metabolisme pengkondisian gas dan

mekanika pernapasan

Seorang dewasa bernapas dengan volume pasang surut 500 ml dan a

laju pernapasan (RR) 12 napas / menit dapat dikeluarkan

sekitar 156 kalori / menit gas pendingin

[12] Jika gas benar-benar dikondisikan sebelum pemberian, biaya metabolisme

ini dapat dihindari dan, jika

tidak ada perubahan bersamaan dalam output jantung terjadi,

oksigenasi dapat ditingkatkan secara tidak langsung dengan mengurangi

kebutuhan energi ini [12]. Apalagi pengirimannya

gas hangat dan lembab telah dikaitkan dengan

toleransi dan kenyamanan yang lebih baik [8, 15, 16]; itu meningkatkan

fungsi mukosiliar [17, 18], meningkatkan lendir

pembersihan dan mencegah pembentukan atelektasis. Lain

hasilnya menunjukkan bahwa itu juga dapat meningkatkan upaya inspirasi [19].
Telah dihipotesiskan bahwa

mekanisme yang terkait dengan efek ini mungkin adalah

peningkatan rekrutmen alveolar dan penurunan

resistensi jalan nafas. Bahkan, sementara itu telah ditunjukkan

bahwa resistensi jalan napas meningkat selama pernapasan hidung udara

ruangan pada 24 ° C pada 12 subjek sehat, tidak

perubahan diamati selama menghirup udara lembab

[20] Hasil ini menunjukkan bahwa pengiriman gas yang dilembabkan dapat
berkontribusi pada penurunan resistensi jalan nafas selama terapi HFNC.
Kedua, sebagai HFNC

memberikan tingkat tekanan positif tertentu, itu menetralkan keruntuhan

nasofaring yang terjadi

selama pernapasan spontan normal dan berkurang

resistensi saluran napas bagian atas [21].

8. Efek pada pola pernapasan

Efek lain HFNC lainnya adalah signifikan

perubahan pola pernapasan. Dibandingkan dengan oksigen konvensional,

selama penggunaan HFNC telah terjadi penurunan laju pernapasan (RR) yang
signifikan

tidak ada perubahan pada PaCO2 [16, 22-24], serta berkurang

asinkron thoraco-abdominal [23]. Perubahan dalam RR ini

tanpa mempengaruhi PaCO2 dapat menunjukkan bahwa ventilasi alveolar tetap

konstan dan, oleh karena itu, volume tidal

harus menambah atau mengurangi ruang mati.

Efek hemodinamik

Seperti yang kami sebutkan di atas, HFNC meningkatkan volume paru dan

menghasilkan tingkat tekanan positif tertentu. Kelihatannya

masuk akal bahwa perubahan ini dapat menyebabkan beberapa

efek hemodinamik; masalah ini diselidiki dalam sepuluh

pasien gagal jantung non-dekompensasi untuk siapa ekokardiografi berurutan

dilakukan pada awal,

saat menggunakan HFNC pada 20 L / mnt dan 40 L / mnt, dan

penggunaan post-HFNC [25]. Sejak tekanan atrium kanan telah

dianggap sebagai pengganti preload ventrikel kanan

dan paling sering diperkirakan oleh inferior vena cava

(IVC) diameter dan adanya keruntuhan inspirasi

[26], dan karena perubahan diameter IVC telah

digunakan untuk menentukan respons preload secara positif

pasien berventilasi tekanan [27, 28], penilaian

preload disimpulkan oleh pengukuran derajat

keruntuhan inspirasi IVC. Pada pasien ini,

pengobatan dengan HFNC pada 20 L / mnt dan 40 L / mnt

dikaitkan dengan pengurangan rata - rata yang dikaitkan dalam

Kolaps inspirasi IVC masing-masing 20% dan 53%. Perubahan ini dapat dibalik
setelahnya

Penarikan HFNC dan tidak ada perubahan lain dalam ventrikel

fungsi dilaporkan, menunjukkan bahwa terapi HFNC

mungkin terapi suportif yang berguna pada pasien dengan

edema paru kardiogenik akut (ACPE), terutama

pada pasien yang tidak mentoleransi ventilasi non-invasif (NIV) tetapi tetap
hipoksemik dengan konvensional

perangkat oksigen [29]. Kohort retrospektif baru-baru ini

penelitian yang melibatkan 75 pasien dengan GGA melaporkan bahwa,

setelah disesuaikan dengan variabel klinis lainnya, pasien dengan

edema paru kardiogenik sebagai penyebab GGA adalah

lebih mungkin untuk menghindari intubasi [30]. Namun apakah

Terapi HFNC dapat dibandingkan dengan NIV atau CPAP di

ketentuan hasil pada pasien hipoksemik ACPE tetap tidak pasti.

Kenyamanan yang lebih baik

Pada pasien ARF, HFNC ditoleransi lebih baik dan lebih banyak

nyaman daripada alat oksigen konvensional [16, 23]

dan NIV [8, 31, 32]. Humidifikasi yang dipanaskan, koreksi hipoksemia,
peningkatan rekrutmen alveolar, dan fakta bahwa celah hidung memungkinkan

berbicara dan makan tanpa masalah harus berperan

9.
peningkatan kenyamanan yang dirasakan oleh pasien

selama terapi HFNC.

Aplikasi klinis

Mengingat mekanisme kerjanya dan efek yang ditimbulkan, terapi HFNC

memiliki beberapa manfaat potensial dalam indikasi klinis yang berbeda. Studi
yang paling relevan adalah

disajikan pada Tabel 1 [10, 16, 22–25, 29, 30, 33–55].

Gagal pernapasan hipoksemik akut

Mekanisme kerjanya dan efek klinisnya menghasilkan

HFNC alat pendukung yang menarik untuk digunakan dalam ARF

pasien. Studi pertama pada pasien ARF difokuskan

variabel fisiologis [16, 22, 23] dan melaporkan peningkatan oksigenasi dengan
penurunan RR dan no

perubahan PaCO2. Apalagi HFNC lebih baik

ditoleransi dan mencapai tingkat kenyamanan yang lebih besar daripada

perangkat oksigen konvensional [16, 23]. Meski lebih besar

peningkatan oksigenasi diperoleh dengan NIV, the

HFNC biasanya ditoleransi lebih baik [31, 32]. Sebagai tambahan,

HFNC telah digunakan dalam kelompok kecil pasien

ARF di gawat darurat [36, 54] dan bahkan di

150 anak berusia di bawah 2 tahun selama interhospital

transportasi [56]. Efek pada oksigenasi dan laju

intubasi yang dilaporkan dalam semua penelitian ini mirip dengan

yang ditemukan ketika terapi HFNC telah digunakan dalam ARF

pasien dirawat di daerah perawatan kritis, menunjukkan bahwa,

dengan pemantauan yang memadai, terapi HFNC bisa aman

digunakan di luar area perawatan kritis.

Selain itu, prediktor awal hasil HFNC miliki

juga sudah dijelaskan. Sztrymf et al. [23] melaporkan bahwa RR

serta persentase pasien yang menunjukkan sinkron thoracoabdominal sedini 30

dan 15 menit setelahnya

permulaan terapi HFNC secara signifikan lebih tinggi

pada pasien yang membutuhkan intubasi endotrakeal. Itu

Rasio PaO2 / FIO2 1 jam setelah dimulainya terapi HFNC secara signifikan
lebih rendah pada pasien yang membutuhkan invasif

ventilasi mekanis. Demikian pula dalam seri 20 H1N1

pasien yang diobati dengan HFNC, rasio PaO2 / FIO2 yang lebih buruk

diamati pada pasien yang membutuhkan intubasi setelah

6 jam perawatan [24]. Namun, di samping variabel pernapasan, keparahan non-
paru juga bisa a

prediktor yang baik untuk kegagalan HFNC. Memang, dalam dua studi kohort
kecil termasuk pasien H1N1 atau transplantasi paru-paru

penerima yang membutuhkan penerimaan kembali ke ICU karena ARF,

keduanya dirawat dengan HFNC, kehadiran syok telah terjadi

terkait dengan risiko ventilasi mekanik yang lebih tinggi

(MV) [24, 33]. Akurat, prediktor awal keberhasilan terapi HFNC adalah
penting, karena analisis skor kecenderungan terbaru terkait intubasi dini (dalam
yang pertama

48 h) dengan kelangsungan hidup ICU yang lebih baik [53]. Terlepas dari
keterbatasannya [57], penelitian oleh Kang et al. [53] menimbulkan masalah
penting: fakta bahwa intubasi tidak boleh ditunda

pada pasien yang diobati dengan HFNC, karena keterlambatan dapat memburuk

10.