Tn.

N dengan umur 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, alamat desa
fogi, masuk rumah sakit tanggal 19 Juni 2020, tanggal pengkajian 19 Juni 2020. Paien masuk
RSU Daerah maluku pada tanggal 19 juni 2020 jam 10.00 WIT dengan keluhan nyeri kram
pada perut dan diseetai mual, muntah, sulit BAB dan nafsu makan minum menurun. Setelah
mendapat terapi dari IGD, pasien dibawa ke ruang rawat utama untuk mendapat perawatan.
Pada tanggal 19 Juni 2020 dilakukan pemeriksaan radiologi didapatkan hasil menyokong
gambaran Ileus Obstruksi letak tinggi cardiomegali. Klien dianjurkan untuk dioperasi oleh dr.

berhubungan dengan krisis situasional Diagnosa ini ditegakkan dari data klien mengatakan
tegang , takut karena belum punya pengalaman operasi dan selalu menanyakan kapan mulai
dioperasi. TTV : TD : 130/90 mmHg, S : 360c, N : 90 x/mnt, RR : 16 x/mnt. Tujuan dari
diagnosa diatas yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan, ansietas berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil klien mengatakan sudah siap untuk dioperasi dan tidak cemas, wajah
klien tampak rileks dan tidak tegang.
A. Pengkajian Primer.
1. Airway
Jalan nafas : paten
Obstruksi pernafasan : tidak ada
Reflek muntah : ada
2. Breathing.
Nafas : Spontan
Gerakan dinding dada : simetris
RR : 16 x/menit
Sesak nafas : ada
Deviasi Trakea : tidak ada
Retraksi otot bantu nafas : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Irama nafas : tidak normal
Pola nafas : tidak teratur
Suara navas : vesikuler
3. Circulation.

Nadi : 90x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Sianosis : tidak ada
CRT : <2 detik
Pendarahan : tidak ada
Turgor kulit : elastis

4. Disability.

Kesadaran : Composmentis
GCS : E=4 V-5 M=6
Pupil : isokor
5. Exposure
Nyeri pada abdomen : ada
Suhu tubuh panas : 360c
6. Reflek cahaya : ada

B. Pengkajian Sekunder.
1. Riwayat Pasien
Terdapat nyeri bagian perut disertai mual muntah. :
2. Identitas dan riwayat kesehatan. ;

a. Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 19 juni 2020 jam 10.05 anamnesa
didapat memegang perut, klien nyeri perut namum disertai mual muntah, nafas
cepat, klien tampak lemas dan meringis.
b. Riwayat penyakit dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes, hipertensi, jantung dan gagal
ginjal

a. Data Demografi.
1) Nama : Tn.N
2) Jenis Kelamin : laki-laki
3) Umur : 50 th
4) Status : Menikah
5) Agama : Islam
6) Alamat : Desa fogi jl.SD Inpres
7) No Medrek :-
8) Tanggal Masuk : 19 Juni 2020
9) Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2020
b. Riwayat Kesehatan. : klien mengatakan belum pernah sakit
Sebelumnya.
1. Diagnosa Medis : Ileus Paralitik
2. Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan radiologis

C. Theraphy
NaCl 20 tetes x/menit
Therapy antibiotik
D. Analisis Data
Data Fokus Etiologi Masalah
Ds : klien mengeluh Akumulasi gas dan cairan dalam lume Ketidak efektifan pola
n
nyeri saat berbafas nafas berhubungan dengan
bagian proksimal letak obstruksi
Do : Distensi abdomen distensi abdomen
Tekanan intralumen meningkat
kontraksi otot –otot abdomen ke
diafragma
Relaksasi otot-otot diafragma
terganggu
Ekspansi paru menurun
Pola nafas tidak efektif
Ds : klien mengeluh Ileus obstruktif Kekurangan volume cairan
mual muntah. dan elektrolit berhubungan
Akumulasi gas dan cairan intra lumen dengan intake yang tidak
disebelah paroksimal dari letak adekuat dan ketidakefektifan
obstruktif penyerapan usus halus yang
ditandai dengan adanya
Gelombang peristaltik berbalik arah, mual, muntah, demam dan
isi usus terdorong ke lambung diaforesis.
kemudian mulut

Asam lambung

Mual muntah

Dehidrasi

Intake cairan

Cairan intra sel

Kekurangan volume cairan

Ds : klien mengeluh Hernia inkarserata, adhesi, Konstipasi b.d hipomotilitas
sulit BAB intususepsi, askariasis, volvulus, atau kelumpuhan intestinal

perutnya tumor, batu empedu

 Do : Ileus obstruktif
Kerja usus melemah
Gangguan peristaltik usus
Kimus sulit dicerna usus

Sulit BAB
Konstipasi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen
2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adequat
dan ketidakefektifan penyerapan usus halus yang ditandai dengan adanya mual, muntah,
demam dan diaforesis.
3. Konstipasi b.d hipomotilitas atau kelumpuhan intestinal

4. Intervensi
No Diagnosa keperawatan Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. a. Ketidak efektifan pola Tujuan : Pola nafas menjadi efektif  1. Observasi TTV: P, TD, N,S
nafas berhubungan Kriteria hasil : 2. Kaji status pernafasan:
dengan distensi  pasien memiliki pola pernafasan: pola,frekuensi, kedalaman
abdomen irama vesikuler, frekuensi: 18- 3. Kaji bising usus pasien
20x/menit 4. Tinggikan kepala
tempat tidur40-60 derajat
5. Observasi adanya tanda-
tandahipoksia jaringan
perifer:cianosis

2. b. Kekurangan volume Tujuan : 1. Kaji kebutuhan cairan

cairan dan elektrolit  Kebutuhan cairan dan elektrolit pasien
berhubungan dengan terpenuhi, Mempertahankan hidrasi 2. Observasi tanda-tanda
intake yang tidak adekuat dengan bukti vital: N,TD, P, S
adequat dan membran mukosa lembab, 3. Observasi tingkat
 ketidakefektifan turgor kulit baik, dan pengisian kesadaran dantanda-tanda
penyerapan usus kapiler baik, tanda-tanda vital syok
halus yang ditandai stabil, dan secara individual 4. Observasi bising usus
dengan adanya mual, mengeluarkan urine dengan tepat. pasien tiap1-2 jam
muntah, demam dan Kriteria hasil: 5. Monitor intake dan output
diaforesis. 1. Tanda vital normal (N:70-80 secara ketat.
x/menit, S: 36-37 C, TD: 110/70
-120/80 mmHg)
2. Intake dan output cairan
seimbang
3. Turgor kulit elastic
4. Mukosa lembab
5. Elektrolit dalam batas normal
(Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-
5,5 mmol/L, Cl: 94-111
mmol/L)

3. c.Konstipasi b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala
hipomotilitas atau keperawatan diharapkan klien tidak konstipasi
kelumpuhan intestinal mengalami konstipasi 2. Monitor bising usus klien
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan klien untuk
1. Klien mampu mempertahankan mencatat warna, volume
bentuk feses frekuensi dan konsistensi
2. Klien bebas dari feses
ketidaknyamanan dan 4. Berikan intake cairan oral
konstipasi adekuat
3. Feses lunak dan berbentuk 5. Delegatif dalam pemberian
laksatifenema.

5. Implementasi

Tangga Diagnosa Implementasi dan evaluasi

l keperawatan
Ketidak efektifan pola 1. Mengobservasi TTV: P, TD, N,S
nafas berhubungan
dengan distensi abdomen
2. Mengkaji status pernafasan: pola,frekuensi, kedalaman
3. Mengkaji bising usus pasien
4. Meninggikan kepala tempat tidur40-60 derajat
5. Mengobservasi adanya tanda-tandahipoksia jaringan
perifer:cianosis

Kekurangan volume 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien

cairan dan elektrolit 2. Mengobservasi tanda-tanda vital: N,TD, P, S
berhubungan dengan 3. Mengobservasi tingkat kesadaran dantanda-tanda syok
intake yang tidak 4. Mengobservasi bising usus pasien tiap1-2 jam
adequat dan 5. Memonitor intake dan output secara ketat.
ketidakefektifan
penyerapan usus halus
yang ditandai dengan
adanya mual, muntah,
demam dan diaforesis.

Konstipasi berhubungan 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi

dengan hipomotilitas 2. Memonitor bising usus klien
atau kelumpuhan 3. Menganjurkan klien untuk mencatat warna, volume
intestinal frekuensi dan konsistensi feses
4. Memberikan intake cairan oral adekuat
5. Mengdelegatif dalam pemberian laksatifenema.