SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMPN 10 TASIKMALAYA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :…………………………………………………………..
2. Tempat Tanggal lahir :…………………………………………………………..
3. NISN : ………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………….
6. Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………….
7. Diterima di kelas : ………………………………………………………….
8. Nama Orangtua : ………………………………………………………….
9. Pekerjaan Orangtua : ………………………………………………………….
10. Agama Orangtua : ………………………………………………………….
11. Nama Wali : ………………………………………………………….
12. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………….
13. Hubungan Keluarga dengan Wali : ………………………………………………………….
14. Alamat Orangtua/Wali : ………………………………………………………….
15. Agama : ………………………………………………………….
16. Nomor Tlp : ………………………………………………………….

Menyatakan selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi tata tertib sekolah
4. Sanggup mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh sekolah meliputi kegiatan kurikuler,
pembiasaan dan kegiatan ekstrakurikuler
5. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya siap menerima sangsi yang
telah ditetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui orang
tua/wali *) saya.

Tasikmalaya, …………………………...

Mengetahui
Orang tua/wali

Materai

10.000

………………………………. ………………………………………….
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Orang tua calon peserta didik :
Nama Lengkap Orang Tua : ..........................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................
Nomor KK : ..........................................................................................................
Alamat Rumah (sesuai KK) : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................
Nama Calon Peserta Didik : ..........................................................................................................
Nomor Ujian SD/MI : .........................................................................................................
Asal SD/MI : ..........................................................................................................
No. HP : ..........................................................................................................

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini
adalah ASLI, BENAR, DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum
dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Jika setelah dinyatakan DITERIMA di sekoalh ini terbukti bahwa seluruh data yang saya berikan
adalah TIDAK BENAR, maka saya BERSEDIA MENERIMA RESIKO berupa keputusan anak
saya DIDIKUALIFIKASI dari sekolah ini,
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, ............................ 2021

Orang Tua Peserta Didik Baru

Materai
10.000

.........................................................