Batusangkar, Juli 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rini Destiana Putri

NIK : 1304034305950002
Tempat, tanggal lahir : Kinawai, 3 Mei 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Pelaksana Pemula/ Pemula – Asisten Pengelola Produksi
Perikanan Tangkap
Pendidikan pada saat melamar : SMA
Sekolah : SMA N 1 Rambatan
Alamat domisili : Jorong Kinawai Nagari Balimbing Kecamatan
Rambatan Kabupaten Tanah Datar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah lebih tinggi pada saat
melamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
9. Berkelakuan baik;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan di
seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
11. Bersedia mengabdi kepada Kementerian Kelautan dan Perikanan, dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai PNS, jika tetap mengajukan pindah maka dianggap mengundurkan
diri; (hanya untuk pelamar pengadaan CPNS)*
12. Bersedia mengganti kerugian negara apabila mengundurkan diri dan berkedudukan
sebagai CPNS yang besarannya ditentukan dikemudian hari (hanya untuk pelamar
pengadaan CPNS)*

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian
hari ditemukan data dan informasi yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Pengadaan ASN KKP Tahun 2021.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(RINI DESTIANA PUTRI)