Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.12.

2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK

RAWAT INAP

Nama : An. D
Tanggal Lahir : 2 Februari 2016 L/
P No RM :
3 0 5 1 1 0

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√) WNI,. ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pcndidikan : ( ) BelumSekolah, ( ) Paud, (√ ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama:
Kejang
Diagnosa medis saat ini : Enchepalitis

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Anak datang ke UGD bersama kedua orang tuanya dengan keluhan panas badan meningkat suhu tubuh 39,5oC
sejak 4 hari yang lalu, sebelum masuk RS anak mengalami kejang selama 30 menit, setelah kejang anak tidak
sadarkan diri. Ibu mengatakan mula-mula anak rewel, disertai dengan muntah-muntah dan mengatakan sakit
kepala, selama sakit nafsu anak menurun anak tampak gelisah dan pucat.
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :( √ ) Tidak ( ) Ya, Lamanya : . hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi :( √ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : (√ ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, (√ )Bidan, () Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak : 7 bulan berdiri: 9 bulan berjalan: 10 bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan ( √ ) tidak ya( ): ( ) down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
(√) BCG (√) Hepatitis B I (√) DPT I (√ ) Campak
√
( ) polio I √
( ) Hepatitis B II √
( ) DPT II ( ) MMR
(√) polio II (√) Hepatitis B III (√ ) DPT III ( ) HIB
(√) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
(√ ) Infus intravena, dipasang : tangan kanan Tanggal: 20 Agustus 2021 /…… ( ) Central Line (CVP), dipasang di: …..
tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : ( √ )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran: (√) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital; Suhu: 39,5 ◦C, Pernafasan: 46 x/menit, Nadi: 110 x/menit, Tekanan Darah : - mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun
 SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah Nyeri : (√)Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
Kaku, kejang 2
Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
C (Menangis) Tidak menangis 0
( )Terus-menerus
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Lama Nyeri : :

Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :

C (Consolability Rileks 0
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1
dan bujukan :
Sulitdibujuk 2
Faktor pemicu/yang memperberat : -
Total Skor
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang
PEMERIKSAAN FISIK 7-10 = Nyeri Berat

Kepala: ( √ ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala :49 Cm

Warna Rambut : Hitam
Mata: Konjungtiva : (√ ) Merah Muda ( ) Pucat sclera: ( ) Normal ( ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : ( √)Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas :(√)Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: ( √) Tidak ( ) Ya Bising Usus : (√ ) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( √ )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : (√ )Kuat ( )Lemah
Kelainan : ( √)Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :(√)Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :(√)lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : ( )Tidak, ( )Ya Luka ; ( √ )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
√
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√) Tidak ( )Ya, jelaskan :
DATA BIOLOGIS
Pernafasan : Kesulitan Nafas : ( √ ) tidak, ( ) ya: memakai O2.........lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/masker
Biasa ( ) masker nonrebreathing ( ) head box
Makan dan Minum : Nafsu makan : (√ )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( ) Bubur, (√ )Nasi, ( ) Susu Formula jumlah
......................./hari
Kesulitan makan : (√)Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : (√ )Mandiri, ( ) Dibantu, ( )Ketergantungan
Keluhan : Mual : (√ )Tidak, ( )Ya Muntah : (√ )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : (√ )Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : (√)Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
( )Dialysis
Warna urine : (√)Kuning jernih, ( JKeruh, Q Kemerahan, Frekuensi :2 kali /hari
Bab : (√ )Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : (√)Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( ) konstipasi, ( )diare
Warna feses : (√)Kuning, ( )Kecoklatan, ()Kehitaman, Perdarahan : (√ )Tidak, ( )Ya, Frekuensi :1 kali/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 8 jam/hari Kesulitan Tidur : (√) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, (√)Ya
Mobilisasi: (√)Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : (√)Spontan ( )Lambat ( ) Pemalu Kekerasan Fisik : (√)Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√) Tidak
Sekolah : ()Tidak, (√ )Ya : (√ )TK ( )SD ( )SMP
Perawatan anak dibantu oleh : (√)Orang tua ( )Wali
Penurunan prestasi sekolah : (√)Tidak, ( )Ya ()Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Skoring
Umur Dibawah umur 3 tahun 4 3
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rapat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi
Dalam 24 jam riwayat jatuh 2
>48 jam 1
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3
obat Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total
Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh

Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. D
Tanggal Lahir/Umur : 22 Februari 2021 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 305110 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Laki-laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal
1 Sensori Persepsi
2 Kelembaban Kulit
3 Aktivitas
4 Mobilisasi
5 Status Nutrisi
6 Pergesekan Kulit
Total Skor
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. D
Tanggal Lahir/Umur : 2 Februari 2021/ 5 th ANALISA DATA
No RM : 305110
Jenis Kelamin : Laki-laki

No Data Fokus Analisis Masalah Keperawatan

1. Ds : Pernah mengalami herpes Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif
- Keluarga mengatakan pasien mengalami 
sakit kepala serta mual Virus bakteri masuk kedalam otak
- Keluarga mengatakan pasien mengalami 
penurunan kesadaran Peradangan di otak
Do : 
- Klien tampak mengalami penurunan Risiko Perfusi serebral tidak efektif
kesadaran
- GCS : 9
- N : 110 x/menit
- S : 39,5oC
- RR : 46 x/menit
- Suara Nafas ronchi
- Aktivitas pasien dibantu

2. Ds : Kejang pucat Hipertermi

- Ibu mengatakan panas badan anak 
meningkat sejak 4 hari lalu. Suhu tubuh diatas normal
 - Anak mengalami kejang selama 30 detik 
Do : Proses penyakit (infeksi)
- Anak tampak gelisah dan pucat 
- Suhu tubuh anak meningkat Hipertermi
- Kulit memerah
- TTV :
S : 39,5oC
N : 110 x/menit
RR : 46 x/menit
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Tanda
Tangan
1 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan peradangan pada otak

2. Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh diatas normal, kejang, kulit terasa hangat

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
Nama : An.D
Tanggal Lahir/Umur : 2 Februari 2016/ 5 th RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 305110
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

20/08/ Risiko perfusi serebral tidak
2021 efektif berhubungan dengan
peradangan pada otak
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3x24 jam maka Perfusi Serebral (L.
02014) diharapkan membaik dengan kriteria
hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Sakit kepala menurun
- Gelisah menurun
- Kecemasan menurun
- Nilai tekanan darah rata-rata membaik
- Kesadaran membaik
- Refleks saraf membaik
Tangan
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
(I.06194)
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda gejala peningkatan TIK
- Monitor Ireguleritas irama nafas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap
TIK
- Monitor cairan serebrospinalis ( mis. Warna,
konsistensi)
- Monitor intake output cairan
Terapeutik
- Minimalkan stimulusbdengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi-fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal

20/08/ Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Regulasi Temperatur (I.14578)
2021
proses penyakit (infeksi) ditandai selama 2x24 jam maka Termoregulasi Observasi
dengan suhu tubuh diatas normal,
kejang, kulit terasa hangat.
(L.14134) diharapkan membaik dengan
kriteria hasil :
- Menggigil menurun
- Kulit merah menurun
- Kejang menurun
- Pucat menurun
- Suhu tubuh membaik
- Tekanan darah membaik
- Monitor suhu sampai stabil
- Monitor tekanan darah, frekuensi nafas dan
nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda dan gejala hipertermia
Terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu kontinu
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
- Gunakan matras penghangat, selimut
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
Edukasi
- Mejelaskan cara pencegahan hipotermi karna
terpapar udara dingin
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. D
Tanggal Lahir/Umur : 2 Februari 2016/ 5 th IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 305110
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

20/08/2 08.00 - Melakukan pengkajian awal
021 WITA
- Mengidentifikasi penyebab
terjadinya resiko
- Memonitor peningkatan tanda dan
gejala
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Menegah terjadinya kejang
- Memertahankan suhu tubuh normal
- Mengatur ventilator agar paco2
optimal
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/
P No RM :

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk pershift pershift intake output
darah, obat- IV Oral BAK BAB Muntah NGT Drain Lain-
obatan) lain
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: Lembar ke:
Nyeri Tgl
Jam
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir :
Umur : Bulan, Tahun
NO. RM :
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf L :
Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :
 Tanggal mulai pemberian:
Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir.................................................................L/P
PLANNING) No. RM :

Alamat : …………………………………………

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ………………………………………………………………………………………

Diagnose Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan
pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N :..............x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:............0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah........................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi ……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Hasil Penunjang :
Hasil Lab.............................................................lbr
Foto Rontgen......................................................lbr
Thorax/IVP/BNO.................................................lbr
CT-Scan...............................................................lbr
 MRI.....................................................................lbr
Lain-lain..............................................................lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak

Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan