2019
Jurusan Keperawatan
Nama : An. M
Tanggal Lahir : 1 Mei 2010 L/
P No RM :
1 5 7 9 6 3
PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√ ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : Pcndidikan : ( )
BelumSekolah, ( ) Paud, ( ) TK, (√ ) SD, ( ) SMP
Genogram:
Ket :
: Laki-laki
O : Perempuan
© : Klien
/O : Meninggal
: Menikah
: Saudara
: Tinggal serumah ©
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: Keluarga pasien mengeluh An. M susah berbicara dan suaranya kurang jelas,, serta anak M pasif
dalam berinteraksi dengan temannya.
Diagnosa medis saat ini : Retardasi Mental
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:
Ny N mengatakan An. M susah dalam menyampaikan pendapat baik dalam tulisan maupun dengan kata- kata,
cara bicara yang lambat dan tidak jelas, sulit berkonsentrasi, suka menanggapi orang dengan senyuman. IQ An.
M: 50.
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :() Tidak (√ ) Ya, Lamanya : 5bulan , alasan : menjalani terapi motorik
b. Riwayat dioperasi :(√) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan
RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, (√) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, (√) Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak : 18 bulan berdiri: 24 bulan berjalan: 48 bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan ( ) tidak ya(√ ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik (√ ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
(√ ) BCG (√ ) Hepatitis B I (√ ) DPT I (√) Campak
(√ ) polio I (√ ) Hepatitis B II (√ ) DPT II ( ) MMR
(√ ) polio II (√ ) Hepatitis B III (√ ) DPT III ( ) HIB
(√ ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Central Line (CVP), dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1 Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Kaku, kejang 2 Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
C (Menangis) Tidak menangis 0 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 ( )Terus-menerus
Lama Nyeri : :
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
C (Consolability Rileks 0
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
dan bujukan :
Sulitdibujuk 2
Total Skor Faktor pemicu/yang memperberat : -
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
4-6 = Nyeri Sedang Ringan 7-10 =
PEMERIKSAAN FISIK Nyeri Berat
Makan dan Minum : Nafsu makan : (√ )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( ) Bubur, (√ )Nasi, ( )Susu
Formula jumlah /hari
Kesulitan makan : (√ )Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : (√ )Mandiri, ( ) Dibantu, ()Ketergantungan
Keluhan : Mual :(√)Tidak, ( )Ya Muntah : (√ )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : (√ )Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
( )Dialysis
Warna urine : (√ )Kuning jernih, ( JKeruh, QKemerahan, Frekuensi : 5 kali/hari
Bab : (√ )Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )
diare Warna feses : (√ )Kuning, ( JKecoklatan, QKehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 1 kali/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 12 jam/hari Kesulitan Tidur : (√ ) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Mobilisasi: (√ )Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : ()Spontan (√ )Lambat ( ) Pemalu Kekerasan Fisik : (√ )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Sekolah : (√)Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD ( )SMP Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√ ) Tidak
Penurunan prestasi sekolah : (√ )Tidak, ( )Ya Perawatan anak dibantu oleh : (√ )Orang tua ( )Wali (
)Pengasuh
PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Skoring
Umur Dibawah umur 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Kognitif
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1 1
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rapat 1 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi
Dalam 24 jam riwayat jatuh 2
>48 jam 1 1
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3
obat Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1 1
Total 9
Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Perawat Pengkaji,
( )
Form.JKP.05.02.2019
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM :157963 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : (SKALA BRADEN)
Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
Form.JKP.05.03.2019
Nama : An.M
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
Form.JKP.07.02.2019
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : ANALISA DATA
No RM :
Jenis Kelamin :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :
Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/
P No RM :
200 42o
180 41o
160 40o
140 39o
120 38o
100 37o
80 36o
60 35o
40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir :
Umur : Bulan, Tahun
NO. RM :
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
Form.JKP.03.01.2019
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :
Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:
Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir.................................................................L/P
PLANNING) No. RM :
Alamat : …………………………………………
Penerima ………………………….,………………………………………….
Perawat/Bidan