IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No. Dx
Tgl/ Jam Impleme Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift ntasi
selasa 1.Ganggua 20.35  Mengevaluasi frekuensi pernapasan dan upaya 20.35 S:
pasien mengeluh batuk Dan sulit
2 Agustus n bernapas bernafas
2021 pertukaran  Mengalisa pemeriksaan gas darah, Hb, Kalsium,
O:
20:35 gas lemak, dan trombosit Keadaan umum pasien lemas
malam  Melakukan dan ajarkan perubahan posisi yang - Terdapat sianosis di bagian dada
- Kesadaran : CM
aman sesuai keadaan pasien - Terapi oksigen 4 liter
 Monitor SpO2 - GCS: E4, V5, M6
- TTV:
 Tinggikan kepala 30-45 derajat  TD: 149/86 mmHg
 Berkolaborasi medis dalam pemberian terapi  N: 99 x/i
 RR: 25 x/i
sesuai indikasi  T: 36,2 0C
 SPO2: 93%

A : Gangguan pertukaran gas

P : intervesi di lanjutkan :
- Memantau frekuensi pernapasan
pasien
- Atur posisi senyaman mungkin
- Ajarkan tehnik batuk efektif

2.kerusaka S :
21.00
 n integritas 21.00 Pasien mengeluh seluruh bandanya
 Mengobsevasi tanda tanda vital dalam batas mengalami luka bakar
kulit
selasa
normal. O : - tampak luka 46% di daerah : (di
2 Agustus
 Memonitor luka agar tetap lembab wajah ke dua lengan, badan dan
2021 kedua kaki)
 Melalukan debridemient luka - lengan kiri dan kanan(9%)
21:00
 Monitor kulit akan adanya kemerahan - badan(18%)
malam - paha kiri dan kanan (18%)
 Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai
indikasi
A : kerusakan integritas kulit

P : Intervensi di lanjutkan:
- jaga kebersihan tempat tidur agar
tetap bersih dan kering
- monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses pemyembuhan
luka
- monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan
- lakukan debridement luka sesuai
kebutuhan

3. resiko 21.30
 infeksi 21.30 S : pasien mengeluh gatal pada seluruh
selasa  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi luka bakar
2 Agustus siskemik
O : - Keadaan umum klien lemas
2021  Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Luka masih basah dan memerah
Malam  TD: 149/86 mmHg
melakukan tindakan perawatan pada pasien
 N: 99 x/i
21:30  Mengevaluasi tanda dan gejala infeksi  RR: 25 x/i
 T: 36,7 0C
 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
 SPO2: 93%
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat sesuai indikasi
A : resiko infeksi

P : Intervensi dilajutkan:

- anjurkan pasien makan makanan

yang mngandung tinggi protein
( ikan gabus, putih telur)

- cuci tangan sebelum dan sesudah

setiap kegiatan perawatan pasien

- memantau tanda tanda infeksi

(demam, udema, kemerahan)

1. ketidak
efektifan S:
rabu bersihan Pasien masih mengeluh batuk
3 Agustus jalan nafas  Mengevaluasi frekuensi pernapasan dan upaya
O:
2021 bernapas Keadaan umum pasien lemas
- Kesadaran : CM
pagi  Mengalisa pemeriksaan gas darah, Hb, Kalsium, - Terapi oksigen 3 liter
06:00 lemak, dan trombosit - GCS: E4, V5, M6
- TTV:
 Melakukan dan ajarkan perubahan posisi yang  TD: 115/76 mmHg
aman sesuai keadaan pasien  N: 99 x/i
 RR: 25 x/i
 Monitor SpO2
 T: 36,7 0C
 Tinggikan kepala 30-45 derajat  SPO2: 93%
 Berkolaborasi medis dalam pemberian terapi
sesuai indikasi

A : ketidak efektifan bersihan jalan

nafas

P : intervesi di lanjutkan :
- Memantau frekuensi pernapasan
pasien
- Atur posisi senyaman mungkin
- Ajarkan tehnik batuk efektif

2.
kerusakan S:
Pasien masih mengeluh seluruh
rabu integritas
3 Agustus kulit  Mengobsevasi tanda tanda vital dalam batas bandanya mengalami luka bakar
2021 normal. O : - tampak luka di daerah 46% : (di
pagi  Memonitor luka agar tetap lembab wajah ke dua lengan, badan dan
kedua kaki)
06:30  Melalukan debridemient luka - lengan kiri dan kanan(9%)
 Monitor kulit akan adanya kemerahan - badan(18%)
- paha kiri dan kanan (18%)
 Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai
indikasi
A : kerusakan integritas kulit

P : Intervensi di lanjutkan:
- jaga kebersihan tempat tidur agar
tetap bersih dan kering
- monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses pemyembuhan
luka
- monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan
- lakukan debridement luka sesuai
kebutuhan

3.resiko
infeksi
rabu
3 Agustus S : pasien mengeluh gatal pada seluruh
 2021  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi luka bakar
pagi siskemik O : - Keadaan umum klien lemas
07 :00  Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Luka masih basah dan memerah
 TD: 149/86 mmHg
melakukan tindakan perawatan pada pasien  N: 99 x/i
 Mengevaluasi tanda dan gejala infeksi  RR: 25 x/i
 T: 36,7 0C
 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
 SPO2: 93%
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat sesuai indikasi A : resiko infeksi

P : Intervensi dilajutkan:

- anjurkan pasien makan makanan

yang mngandung tinggi protein
( ikan gabus, putih telur)

- cuci tangan sebelum dan sesudah

setiap kegiatan perawatan pasien

- memantau tanda tanda infeksi

(demam, udema, kemerahan)

1. ketidak
efektifan
rabu bersihan
3 Agustus jalan nafas S:
2021 pasien mangatakan batuknya sudah
 Malam  Mengevaluasi frekuensi pernapasan dan upaya berkurang
20 :20 bernapas
O:
 Mengalisa pemeriksaan gas darah, Hb, Kalsium, Keadaan umum pasien lemas
- Kesadaran : CM
lemak, dan trombosit - Terapi oksigen 2 liter
 Melakukan dan ajarkan perubahan posisi yang - GCS: E4, V5, M6
- TTV:
aman sesuai keadaan pasien  TD: 120/80 mmHg
 Monitor SpO2  N: 99 x/i
 RR: 20 x/i
 Tinggikan kepala 30-45 derajat  T: 36,5 0C
 Berkolaborasi medis dalam pemberian terapi  SPO2: 99%
sesuai indikasi

A : ketidak efektifan bersihan jalan

nafas

P : intervesi di hentikan pasien pindah ke

ruang HCU :
- Ajarkan tehnik batuk efektif

2.
kerusakan
rabu integritas
3 Agustus kulit
2021
S:
Malam Pasien masih mengeluh seluruh
 20 :35  Mengobsevasi tanda tanda vital dalam batas
normal.
 Memonitor luka agar tetap lembab
 Melakukan debridemient luka
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai
indikasi
bandanya mengalami luka bakar
O : - tampak luka di daerah 46% : (di
wajah ke dua lengan, badan dan
kedua kaki)
- lengan kiri dan kanan(9%)
- badan(18%)
- paha kiri dan kanan (18%)
A : kerusakan integritas kulit

P : Intervensi di hentikan pasien pindah ke

ruang HCU:
- tetap jaga kebersihan tempat tidur
agar tetap bersih dan kering
- monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses pemyembuhan
luka
- Pantau TTV dalam batas normal
- Atur posisi senyaman mungkin
3. resiko
infeksi
rabu
3 Agustus
2021
Malam S : pasien mengeluh gatal pada seluruh
20 :45 luka bakar
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
O : - Keadaan umum klien lemas
siskemik - Luka masih basah dan memerah
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
 TD: 120/80 mmHg
melakukan tindakan perawatan pada pasien  N: 99 x/i
 Mengevaluasi tanda dan gejala infeksi  RR: 20 x/i
 T: 36,5 0C
 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
 SPO2: 99%
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat sesuai indikasi A : resiko infeksi

P : Intervensi dihentikan pasien pindah ke

ruang HCU pada jam 21:00
- Atur TTV dalam batas normal
- Anjurkan makan maknan yang
mengandung tinggimprotein