INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS PURWANTORO I

TAHUN 2021

I. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIA SUB.
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN VARIABEL
SASARAN (T) N (H) VARIABEL
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7
A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL
1 PROMOSI KESEHATAN 1. Anak Usia % 100% 0.00
Pendidikan Dasar
mendapat skreening
kesehatan sesuai
standar

2. Kader mendapat Orang 68%

orientasi
3. Penyuluhan kelompok 4
kelompok
4. Keluarga sudah % 65%
menjadi anggota
Jaminan Kesehatan
Nasional / JKN
2 KIA 1. Peserta KB Aktif % 80% 0.00
2. Ibu hamil mendapat % 100%
ANC sesuai standar

3. Ibu bersalin % 100%

mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
dengan standar

4. Bayi baru lahir % 100%

mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
dengan standar

5. Balita mendapat % 100%

pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar

3 GIZI 1. ASI Eksklusif % 100% 0

2. Balita mendapat % 100%

pemantauan
pertumbuhan
4 PENCEGAHAN DAN 1. Bayi mendapat % 100% 0.00
PENGENDALIAN Imunisasi dasar
PENYAKIT lengkap
2. Penderita TB Paru % 100%
mendapat pengobatan
sesuai standar
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIA SUB.
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN VARIABEL
SASARAN (T) N (H) VARIABEL
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7
3. Penderita Hipertensi % 100%
melakukan pengobatan
secara teratur
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIA SUB.
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN VARIABEL
SASARAN (T) N (H) VARIABEL
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7
4. Penderita Diabetes % 100%
Mellitus mendapat
pelayanan kesehatan
sesuai standar

5. Penderita / orang % 100%

dengan gangguan jiwa
(ODGJ) mendapat
pengobatan

6. Setiap orang yang % 100%

beresiko terinfeksi HIV
mendapat
pemeriksaan HIV
sesuai standar

7. Warga Negara % 100%

Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapat
skreening kesehatan
sesuai standar

8. Warga Negara % 100%

Indonesia usia 60
tahun ke atas
mendapat skreening
kesehatan sesuai
standar

5 KESEHATAN % 100% 0
LINGKUNGAN 1. Keluarga
mempunyai akses
sarana air bersih
% 100% 0
2. Keluarga
mempunyai akses atau
menggunakan jamban
sehat
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIA SUB.
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN VARIABEL
SASARAN (T) N (H) VARIABEL
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7
B UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1 RAWAT JALAN 1. Kunjungan baru % 15% 0.00
rawat jalan
2. Rujukan Non % 5%
Spesialis
3. Kunjungan baru % 2%
rawat jalan gigi
2 RAWAT INAP 1. BOR Puskesmas % 60% 0.00
tempat tidur
2. Hari rawat rata -rata hari 3

PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan HB % 100% 0.00

3 LABORATORIUM pada ibu hamil
2. Pemeriksaan Urine % 100% 0.00
Protein pada Ibu hamil

3. Pemeriksaan % 100% 0.00

Sputum TBC
C. PELAYANAN PERKESMAS
1 ASUHAN orang 8411 0.00 0.00
1. Asuhan
KEPERAWATAN
keperawatan individu
dengan masalah
kesehatan
keluarga 2,6%
2. Asuhan
keperawatan pada
keluarga dengan
masalah kesehatan
3. Asuhan kelompok 1 0.00
keperawatan pada
kelompok masyarakat

D UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

1 UPAYA KESEHATAN 1. Penderita gangguan % 100% 0
JIWA jiwa mendapat
pengobatan dan tidak
ditelantarkan

E UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM ) INOVATIF

1 DESA STBM 5 PILAR 1. Deklarasi desa % 100% 0
dengan STBM 5 Pilar
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7
1 2 3 4 5
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Tim Perencanaan Puskesmas Tidak dibuat Ada SK Tim Perencanaan, ada Ada SK Tim Perencanaan, tidak ada
Uraian Tugas tetapi Tim tidak aktif Uraian Tugas dan Tim aktif

2 Rencana Lima Tahunan Tidak dibuat Ada tetapi tidak dipakai untuk Ada tetapi belum mengacu SPM dan
acuan penyusunan rencana Renstra, dipakai untuk acuan
tahunan penyusunan rencana tahunan

3 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Tidak dibuat Ada tetapi tidak ada analisis situasi Ada sebagian sudah ada analisis
disusun berdasarkan Rencana Lima dan perumusan masalah situasi dan perumusan masalah
Tahunan, melalui analisa situasi dan
perumusan masalah

4 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tidak dibuat Ada, tetapi tidak berdasarkan RUK Ada tetapi kurang rinci, berdasarkan
disusun secara rinci berdasarkan RUK RUK

5 Lokakarya Mini Bulanan Tidak dilaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 11 kali / tahun

6 Audit Internal Tidak dilaksanakan 1 kali / tahun 2 kali / tahun, tidak sesuai jadwal
yang sudah dibuat

7 Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan 1 kali / tahun 2 kali / tahun, tidak sesuai jadwal
yang sudah dibuat
8 Penilaian Kinerja Puskesmas tahun Tidak ada Ada, akan tetapi tidak dikirimkan ke Ada, dikirimkan ke DKK, tetapi belum
sebelumnya DKK mendapatkan feedback
 SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7
MANAJEMEN SUMBERDAYA
9 Inventarisasi Peralatan Tidak dilakukan Dilakukan pencatatan tetapi belum Dilakukan pencatatan tetapi
laporan pelaporannya belum tepat waktu

10 Kartu Inventaris Ruangan (KIR) Tidak ada Ada tetapi belum semua ruang Ada di semua ruang, tetapi belum
ditempel
11 Usulan pengadaan alat kesehatan agar Tidak ada Ada, tetapi untuk alkes sesuai Ada sesuai kebutuhan
sesuai PMK 75 Tahun 2014 kebutuhan
12 Usulan kalibrasi alkes Tidak ada Ada rencana tetapi belum ada Ada rencana, sudah ada
kesepakatan jadwal pelaksanaan kesepakatan jadwal pelaksanaan

13 Pemeliharaan Alkes Tidak ada Ada tidak dicatat Ada ,dicatat

14 Tata ruang / tata graha Tidak tertata Tertata, kurang rapi Tertata rapi tetapi belum sesuai PMK
75 / 14
15 Laporan ASPAK Tidak di entri Di entri tetapi tidak dilanjut Di entri tetapi belum lengkap
16 Pencatatan / Penerimaan dan Tidak dilakukan Dilakukan hanya di kamar obat Dilakukan untuk kamar obat dan
Pengeluaran Obat semua jaringan tetapi belum
dilaporkan
17 Mencatat penerimaan dan pengeluaran Belum ada Ya, di beberapa unit Ya, di sebagian besar unit
obat di setiap unit pelayanan

18 Membuat kartu stok untuk setiap jenis Belum ada Ya, beberap jenis obat Ya, sebagian besar jenis obat
obat di gudang obat
19 Menerapkan FIFO dan FEFO Belum ada sudah, untuk 50 % obat yang ada Sudah, untuk 75% obat yang ada

20 Perencanaan kebutuhan obat Tidak ada Ada, sama dengan rencana tahun Ada, berdasarkan pemanfaatan
lalu tahun lalu

21 Struktur Organisasi Puskesmas
22 Pembagian tugas dan tanggung jawab Tidak ada
tenaga Puskesmas
23 Perencanaan kebutuhan tenaga
24 Penilaian Kinerja tenaga / SDM
MANAJEMEN KEUANGAN
Perencanaan Anggaran puskesmas
25 ( dana rutin, BOK, JKN )
Dokumen pertanggungjawaban
anggaran
26
MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
27 Sistem Informasi Puskesmas
Tidak Ada Ada, belum sesuai PMK 75/14 Ada, sesuai PMK 75/14, tetapi belum
dipasang di dinding
Ada SK Kapusk, belum dibagi Ada SK Kapusk, dibagi kepada
kepada petugas petugas, belum semua petugas
mengetahui tupoksinya
Tidak ada Ada, tidak sesuai PMK 75/14 Ada, sesuai PMK 75/14, belum
diusulkan ke DKK
Tidak ada Ada, 50 % SDM Ada, 75 % SDM
Tidak ada Ada, disusun oleh Bendahara Ada, disusun oleh Bendahara dan
Kepala Puskesmas
Tidak ada Ada, dibuat tidak tepat waktu, Ada, dibuat tepat waktu, belum ada
diarsipkan tempat tersendiri untuk
penyimpanannya
Tidak ada Ada petugas yang bertanggung Ada petugas yang bertanggung
jawab, kurang aktif jawab, aktif, belum dimanfaatkan
untuk manajemen puskesmas

Pencatatan dan Pelaporan Tidak ada Ada, kadang-kadang Ada, belum tepat waktu
28
MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
29 Pembudayaan Perilaku Hidup Bersih < 8 % Rumah Tangga 8 % Rumah Tangga 10 % Rumah Tangga
dan Sehat (PHBS) Rumah Tangga,
Strata Paripurna
 SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7
30 Pembudayaan Perilaku Hidup Bersih < 8% Institusi 8 % Institusi Pendidikan 10 % Institusi Pendidikan
dan Sehat (PHBS) Institusi Pendidikan, Pendidikan
strata Paripurna
31 Pembudayaan Perilaku Bersih dan < 35 % Institusi 35 % Institusi Kesehatan 50 % Institusi Kesehatan
Sehat (PHBS) Institusi Kesehatan, Kesehatan
strata Paripurna
32 Pendampingan Survei Mawas Diri Tidak ada 50% 75%
33 Pendampingan Musyawarah Tidak ada 40% 75%
Masyarakat Desa (MMD)
34 Desa Siaga Sehat, Strata Mandiri < 6 % Desa 6 % Desa 10 % Desa
35 Posyandu strata Mandiri < 12 % Posyandu 12 % Posyandu 17 % Posyandu
36 Lokakarya Tingkat Kecamatan Tri bulan Tidak ada Ada, tidak sesuai jadwal, lintas Ada, tidak sesuai jadwal, lintas sector
sector kurang mendukung berperan aktif
37 Pelaksanaan Program Indonesia Sehat Tidak ada 50 % Rumah tangga yang 75 % Rumah Tangga yang
– Pendekatan Keluarga (PIS-PK) memerlukan intervensi memerluka intervensi

38 Gerakan Masyarakat Sehat Tidak ada 1 organisasi masyarakat per tahun 1 organisasi masyarakat per tahun
melaksanakan germas (di 50 % melaksanakan germas (di 75 %
desa / kel) desa / kel)

39 Pemanfaatan Dana Desa untuk UKBM 10 % Desa yang sudah 20 % Desa yang sudah 30 % Desa yang sudah
memanfaatkan Dana memanfaatkan Dana Desa untuk memanfaatkan Dana Desa untuk
Desa untuk UKBM UKBM UKBM

40 Upaya Kesehatan Sekolah < 40 % sekolah dasar 40 % sekolah dasar dan SMP 45 % sekolah dasar dan SMP sudah
dan SMP sudah ada sudah ada kegiatan UKS ada kegiatan UKS
kegiatan UKS
 SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7
MANAJEMEN PROGRAM
41 Perencanaan Terpadu Puskesmas Tidak ada Ada, tetapi penyusunan RUK dan Ada, tetapi belum semua pengelola
(PTP), masing-masing program RPK belum dilaksanakan secara program berperan dalam penyusunan
mempunyai RUK terpadu

B MANAJEMEN MUTU
1 Drop out pelayanan ANC (K1 – K4) > 20 % 15 – 20 % 11 – 15 %
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan < 60 % 60 – 69 % 70 – 79 %
3 Kepatuhan terhadap standar ANC < 60 % 60 – 69 % 70 – 79 %
4 Penanganan Komplikasi Obstetri Resti < 60 % 60 – 69 % 70 – 79 %

5 Error rate pemeriksaan BTA >15 % 10 – 15 % 5 – 10 %

6 Kepatuhan terhadap standar < 60 % 60 – 69 % 70 – 79 %
pemeriksaan TB Paru
7 Tingkat Kepuasan pengunjung < 60 % 60 – 69 % 70 – 79 %
Puskesmas
8 Drop Out (DO) imunisasi DPT / HB-1 < -10 % -7 s/d -10 % -5 s/d - 7%
Campak
 NILAI HASIL
NILAI 10
6 7

Ada SK Tim Perencanaan,

ada Uraian Tugas dan Tim
aktif
Ada, mengacu SPM dan
Renstra, dipakai untuk acuan
penyusunan rencana tahunan

Ada, sudah ada analisis

situasi dan perumusan
masalah

Ada secara rinci berdasarkan

RUK

12 kali / tahun

2 kali / tahun, sesuai jadwal

yang dibuat

2 kali / tahun, sesuai jadwal

yang dibuat
Ada, dikirimkan ke DKK, dapat
feedback
 NILAI HASIL
NILAI 10

Dilakukan pencatatan dan

pelaporannya rutin tepat
waktu
Ada di semua ruang dan
tertempel
Ada sesuai PMK 75 / 2014

Ada rencana dan sudah

terlaksana

Ada , dicatat secara rutin

Tertata rapi sesuai PMK 75 /
14
Di entri lengkap
Dilakukan untuk kamar obat
dan semua jaringan dan
dilaporkan
Ya, diseluruh unit

Ya, seluruh obat

Sudah, untuk 100% obat yang

ada
Ada, berdasarkan
pemanfaatan tahun lalu dan
estimasi kebutuhan tahun ini

Ada, sesuai PMK 75/14, dan

dipasang di dinding
Ada SK Kapusk, dibagi
kepada petugas, petugas
mengetahui tupoksinya
Ada, sesuai PMK 75/14,
sudah diusulkan ke DKK
Ada, 100 % SDM

Ada, disusun terpadu lintas

program
Ada, dibuat tepat waktu,
disimpan ditempat tersendiri

Ada petugas yang

bertanggung jawab, aktif,
dimanfaatkan untuk
manajemen puskesmas
Ada,rutin tepat waktu

12 % Rumah Tangga
 NILAI HASIL
NILAI 10
12 % Institusi Pendidikan

65% Institusi Kesehatan

100%
100%

14 % Desa
22 % Posyandu
Ada, sesuai jadwal, lintas
sector berperan aktif
100 % Rumah Tangga yang
memerlukan intervensi

1 organisasi masyarakat per

tahun melaksanakan germas
(di 100 % desa / kel)

40 % Desa yang sudah

memanfaatkan Dana Desa
untuk UKBM

50 % sekolah dasar dan SMP

sudah ada kegiatan UKS
 NILAI HASIL
NILAI 10

Ada, semua pengelola

program menyusun RUK dan
RPK secara terpadu

< 10 %
80 - 100 %
80 - 100 %
80 - 100 %

<5 %
80 - 100 %

80 - 100 %

0 sd -5 %