PT.

BINA KASIH PEKANBARU

RUMAH SAKIT BINA KASIH
Jl. Samanhudi No. 3 – 5
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 – 28803 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Email : rsbinakasih_pku@yahoo.com TERAKREDITASI TINGKAT PERDANA
SERTIFIKAT NO : KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru – Riau

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________________
Umur : _____________________________________________________________
Nomor RM : _____________________________________________________________

Hubungan dengan pasien / orang tua / anak / wali :

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali mengizinkan / tidak
mengizinkan rumah sakit memberi akses bagi keluarga bernama :
_______________________ dan kerabat yang bernama _____________________
yang akan menjenguk saya.
2. Saya mengizinkan / tidak mengizinkan akses khusus
a. Pada saat wawancara klinis.
b. Pada saat pemeriksaan klinis.
c. Pada saat perawatan.

Pekanbaru, ......................................... 20......

Pasien / orang tua / anak

Nama Jelas : _________________________

* Coret yang tidak perlu.

RM. 92 / Rev. 00