ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST SECTIO CAESAREA

DENGAN NYERI AKUT DI RUANG RANAP 4

RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 3

1. AGUS RUSCIANTO

2. ASEP WIRA

3. LEDINAR N

4. NENTY PRANSISKA

5. OKTAVIA MIMIN S

6. RINA PUSPITA SARI

7. DEWI AYU SARTIKA

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMADDIYAH CIREBON
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST SECTIO CAESAREA

A. MASA NIFAS
1. Definisi
Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta selaput
yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan sepeti sebelum hamil dalam
waktu kurang lebih 6 minggu (Saleha, 2009). Masa nifas atau puerperium dimulai sejak 1 jam
setelah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan (Saifuddin, 2009). Masa nifas
adalah masa setelah partus selesai sampai pulihnya kembali alat-alat kandungan seperti
sebelum hamil. Lamanya masa nifas ini kira-kira 6-8 minggu (Abidin, 2011).
2. Tahapan masa Nifas
Tahapan masa nifas menurut Pitriani dan Andriani (2014) adalah:
a. Periode Taking In (hari ke 1-2 setelah melahirkan)

1) Ibu masih pasif dan tergantung pada orang lain.

2) Perhatian ibu masih tertuju pada kekhawatiran perubahan tubuhnya.

3) Ibu akan mengulangi pengalaman-pengalaman waktu melahirkan.

4) Memerlukan ketenangan dalam tidur untuk mengembalikan keadaan tubuh ke kondisi

semula.

5) Nafsu makan ibu biasanya bertambah sehingga membutuhkan peningkatan nutrisi

b. Periode Taking On atau Taking Hold (hari ke 2-4 setelah melahirkan)

1) Ibu memperhatikan kemampuan menjadi orang tua dan meningkatkan tanggung
jawab akan bayinya.
2) Ibu memfokuskan perhatian pada pengontrolan fungsi tubuh, BAK, BAB, dan daya
tahan tubuh.
3) Ibu berusaha untuk menguasai ketrampilan merawat bayi seperti menggendong,
menyusui, memandikan, dan mengganti popok.
4) Ibu biasanya terbuka menerima nasihat dan kritikan.
 5) Kemungkinan ibu mengalami depresi postpartum karena merasa tidak mampu
membesarkan bayinya.
c. Periode Letting Go
1) Terjadi setelah ibu pulang kerumah dan dipengaruhi oleh dukungan dan perhatian
keluarga.
2) Ibu sudah mengambil tanggung jawab dalam merawat bayi dan memahami
kebutuhan bayi sehingga akan mengurangi hak ibu dalam kebebasan dan hubungan
sosial.
3) Depresi postpartum sering terjadi pada masa ini.

3. Tanda-tanda Bahaya Masa Nifas

Tanda-tanda bahaya masa nifas menurut Pitriani dan Andriani (2014) adalah:
a. Perdarahan hebat atau peningkatan perdarahan secara tiba-tiba (melebihi haid biasa atau
jika perdarahan tersebut membasahi lebih dari dua pembalut dalam waktu setengah jam).
b. Pengeluaran cairan vaginal dengan bau busuk yang keras.
c. Rasa nyeri diperut bagian bawah atau punggung.
d. Sakit kepala yang terus menerus, nyeri epigastric, atau masalah penglihatan.
e. Pembengkakan pada wajah dan tangan, demam, muntah, rasa sakit sewaktu buang air
seni, atau merasa tidak enak badan.
f. Payudara yang memerah, panas, dan sakit.
g. Kehilangan selera makan dalam waktu yang berkepanjangan.
h. Rasa sakit, warna merah, dan pembengkakan pada kaki.
i. Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengurus diri sendiri atau bayi.
j. Merasa sangat letih atau bernapas terengah-engah.

B. PRE EKLAMPSI BERAT

1. Definisi
Pre eklampsi berat adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai
dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2009). Pre eklampsia berat adalah suatu komplikasi
kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai
proteinuria pada umur kehamilan 20 minggu atau lebih (Nugroho, 2010). Pre eklampsi berat
adalah gangguan multi system dengan etiologi kompleks yang khusus terjadi selama
kehamilan. Pre eklampsi berat biasanya didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah dan
protein urin yang terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu (Bothamley, 2011).
2. Tanda dan gejala
Menurut Bothamley (2011) kemungkinan tanda dan gejala Pre eklampsi adalah sebagai
berikut.
a. Sakit kepala
b. Gangguan penglihatan
c. Nyeri epigastrik
d. Muntah
e. Penurunan gerakan janin
f. Ukuran janin kecil tidak sesuai usia kehamilan.
3. Komplikasi
Menurut Robson (2011) komplikasi kemungkinan yang terjadi akibat proses Pre eklampsi
yaitu:
a. Eklampsia
b. Perdarahan otak
c. Sindrom HELLP
d. Ruptur/ infark hati
e. Solusio plasenta
f. Koagulasi intravaskular Diseminata (KID)
g. Kerusakan ginjal
h. Edema paru/ adult respitaratory distress syndrome (ARDS)
i. Pertumbuhan janin terhambat
j. Kematian janin intrauteri
k. Kematian perinatal.
4. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Pre Eklampsia Berat Menurut Hariadi (2014), Penatalaksanaan pre
eklampsia berat, yaitu:
a. Tirah baring
b. Oksigen
c. Kateter menetap
d. IVFD : Ringer Asetat, Kolloid
e. Jumlah input cairan : 2000 ml/ 24jam. Awasi balance cairan.
f. Magnesium sulfat
 nitial dose
1) Loading dose : 4 gram MgSO4 20% IV (4-5menit)
2) 8 gram 40% bokong kanan, 4 gram bokong kiri
Maintenance dose: 4 gram MgSO4 40% setiap 4 jam, dapat diberikan 18 secara IV.
g. Syarat pemberian MgSO4
1) Harus tersedia antidotum MgSO4 yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc)
diberikan IV 3 menit dalam keadaan siap pakai.
2) Refleks patella (+) kuat
3) Frekuensi pernafasan > 16x / menit
4) Produksi urin >100/cc dalam 4 jam
h. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah > 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin
sublingual 10 mg, setelah 1 jam. Jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan
nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3 jam
sesuai kebutuhan. Penuruan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan darah
diastol kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah maksimal 30%. Penggunaan
nifedipin sangat dianjurkan karena harganya murah dapat didapatkan dan mudah
pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik.

C. SECTIO CAESAREA
1. Definisi
Sectio Caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi
pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat
janin di atas 500 gram (Wiknjosastro et al, 2007). Sectio Caesarea adalah proses persalinan
yang dilakukan dengan cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus
melalui dinding depan perut atau vagina (Gurusinga, 2015).
2. Indikasi
Indikasi sectio caesarea menurut Rasjidi (2009) adalah :
a. Indikasi Mutlak

1) Indikasi Ibu

 Panggul sempit absolut.

 Kegagalan melahirkan secara normal karena kurang adekuat stimulasi.

 Tumor-tumor jalan lahir yang membuat obtruksi.

  Stenosis serviks atau vagina.

 Plasenta previa.

 Disproporsi sefalopelvik.

 Ruptur uteri membakat.

2) Indikasi Janin

 Kelainan letak.

 Gawat janin.

 Prolapsus plasenta.

 Perkembangan bayi yang terhambat.

 Mencegah hipoksia janin, misalnya karena pre-eklamsia.

b. Indikasi relative

1) Riwayat seksio sesarea sebelumnya.

2) Presentasi bokong.

3) Distosia.

4) Preeklamsia berat, penyakit kardiovaskuler, dan diabetes.

5) Ibu dengan HIV positif sebelum inpartu.

6) Gemeli,sectio caesarea di anjurkan :

 Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu.
 Bila terjadi interlock.
 Distosia oleh karen tumor.
 IUFD (Intra Uterine Fetal Death).
c. Indikasi sosial
 1) Wanita yang takut melahirkan berdasarkan pengalaman sebelumnya.

2) Wanita yang ingin Sectio Caesarea elektif karena takut bayinya mengalami cidera
atau asfiksia selama persalinan atau mengurangi risiko kerusakan dasar panggul.

3) Wanita yang takut perubahan pada tubuhnya atau sexuality image setelah melahirkan.

3. Kontra indikasi

Kontra indikasi dari sectio caesarea menurut Rasjidi (2009) adalah :

a. Janin mati.

b. Syok.

c. Anemia Berat.

d. Kelainan Kongenital Berat.

e. Infeksi Piogenik Pada Dinding Abdomen.

f. Minimnya Fasilitas Operasi Sectio Caesarea.

4. Komplikasi

Komplikasi Sectio Caesarea menurut Chamberlian, dkk (2012) adalah:

a. Hemoragik

Hemoragik adalah pecahnya pembuluh darah pada otak. Paling buruk dari sudut insisi
atau pada plasenta previa.

b. Infeksi

Infeksi memiliki 5 tanda utama yaitu calor (panas), dolor (nyeri), rubor (kemerahan),
tumor (bengkak), functiolaesa (gangguan fungsi). Antibiotik profilaktis biasanya
diberikan untuk sectio caesarea, terutama jika operasi dilakukan setelah ketuban pesah.
 c. Thrombosis

Trombosis adalah proses koagulasi dalam pebuluh darah yang berlebihan sehingga
menghambat aliran darah atau bahkan menghentikan aliran darah. Risiko 8 kali lebih
tinggi dibandingkan dengan kelahiran melalui vagina. Biasanya terjadi pada vena tungkai
atau panggul. Ri siko berupa embolisme trombus pada pembuluh darah paru.
Antikoagulan profilaktik diberikan, terutama pada ibu yang berisiko tinggi (usia diatas 35
tahun, anemia, riwayat trombosit, obesitas)

d. Ileus

Ileus adalah keadaan dimana pergerakan kontraksi normal dinding usus untuk sementara
terhenti. Ileus ringan dapat berlangsung selama 1 hari setelah operasi. Tangani secara
konservatif dengan memberikan cairan intravena dan jangan berikan cairan oral hingga
ibu flatus.

e. Ganguan rasa nyaman

Rasa nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh, rasa nyeri timbul bila ada jaringan
rusak dan hal ini menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus
nyeri. Nyeri yang dirasakan klien merupakan gejala sisa yang diakibatkan oleh operasi
sectio caesarea yang dilakukan (Tazkiyah, 2014).

f. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonealisasi
terlalu tinggi (Yuli, 2017).

g. Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang (Yuli, 2017).

5. Tehnik section caesarea

Teknik Sectio Caesarea menurut Yuli (2017) adalah :

a. Sectio Transperitonealis Profunda
Sectio caesarea transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. Insisi
pada bawah rahim, bisa dengan teknik melintang atau memanjang.
 Keunggulan atau kelebihan cara ini anatara lain seabagai berikut:
1) Perdarahan insisi tidak banyak.
2) Penjahitan luka lebih mudah.
3) Penutupan luka dengan reperitonial yang baik.
4) Bahaya peritonitis tidak besar.
5) Tumpang tindih dari peritonial flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus
ke rongga peritonium.
6) Perut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptur uteri tidak besar di
kemudian hari.
Kelemahan atau kerugian adalah sebagai berikut:
1) Luka dapat menyebar ke kiri, kanan dan bawah, yang dapat menyebabkan putusnya
ateri uterina.

2) Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

b. Sectio Caesarea Klasik

Teknik ini dengan menginsisi uterus dibuat menurut panjangnya pada korpus. Karena
meningkatnya risiko ruptura dalam kehamilan berikutnya maka operasi ini jarang
dibenarkan. Kerugian lainnya berupa adanya kesukaran dalam peritonealisasi.
Indikasi dilakukannya Sectio Caesarea klasik adalah :
1) Bila terjadi kesukaran dalam memisahkan kandungan kencing untuk mencapai
segmen bawah rahim, misalnya karena adanya perlekatan-perlekatan akibat
pembedahan Sectio Caesarea yang lalu, atau adanya tumor-tumor di daerah segmen
bawah rahim.
2) Janin besar dalam letak lintang.
3) Plasenta previa dengan insersi plasenta di dinding depan segmen bawah rahim.
c. Sectio Caesarea Peritoneum
Dilakukan tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka
kavum abdominal. Dulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi, akan tetapi dengan
kemajuan pengobatan infeksi pembedahan ini jarang dilakukan. Rongga peritoneum tak
dibuka, dilakukan pada klien infeksi uterin berat.
Menurut arah sayatan pada rahim sectio dapat dilakukan sebagai berikut :
1) Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kroning.
2) Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr.
 d. Sectio Caesarea-Histerektomi
Tindakan sectio caesarea-histerektomi total memerlukan perluasan operasi untuk
mengangkat tunggul serviks. Pengupasan lapisan jaringan dipermudah oleh keadaan
kehamilan. Umumnya peningkatan perdarahan tidak menimbulkan kesukaran teksis
apapun.
Indikasi teknik Sectio Caesarea - hiperektomi menurut menurut Rasjidi (2009) adalah:
1) Ruptur uteri
2) Atonia uteri
3) Perdarahan akibat solusio plasenta, plasenta previa, dan plasea akreta.
4) Atonia uteri
5) Fibroid
6. Penatalaksanaan Sectio Caesarea
Menurut Yuli (2017) penatalaksanaan Sectio Caesarea adalah :
a. Perawatan Awal
1) Yakinkan jalan napas bersih dan cukup ventilasi.
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital.
3) Periksa kesadaran ibu.
4) Transfusi darah bila perlu.
5) Beri posisi nyaman.
b. Fungsi Gastrointestinal
1) Jika tindakan bedah tidak berat, berikan klien diet cair.
2) Jika ada tanda infeksi, atau jika sectio caesarea karena partus macet atau rupture
uteri, tunggu sampai bising usus timbul.
3) Jika klien bisa flatus mulai berikan makanan padat.

4) Pemberian infus diteruskan hingga klien dapat minum dengan baik.

5) Jika pemberian infus melebihi 48 jam berikan cairan elektrolit untuk keseimbangan
cairan seperti kalium klorida 40 mg.

6) Sebelum keluar dari rumah sakit pastikan klien dapat minum dan makan biasa.
c. Perawatan Luka
 Perawatan luka diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebih dan
menghindari terjadinya infeksi. Sectio caesarea merupakan pembedahan bersih. Prinsip
dalam pemberian perawatan luka adalah pembersihan, penutupan dan perlindungan luka
(Sjamsuhidajat, 2010).
d. Analgesik
Pemberian analgesik sangat penting untuk mengurangi rasa nyeri.
e. Perawatan Fungsi Kandung Kemih
1) Jika urine jernih, kateter dilepas 8 jam setelah bedah.
2) Jika urine tidak jernih, biarkan kateter terpasang sampai urin jernih.
3) Kateter dipasang 48 jam jika pada kasus bedah karena rupture uteri, partus macet,
edema perineum yang luas, sepsis puerperalis atau pelvio peritonitis.
4) Jika terjadi perlukaan pada kandung kemih pasang kateter sampai minimal 7 hari
atau hingga urine jernih.
5) Jika sudah tidak menggunakan antibiotik, berikan nitrofurantoin 100 mg per oral per
hari sampai kateter dilepas (untuk mencegah sistitis).
f. Antibiotik
Jika ada tanda infeksi atau klien demam berikan antibiotik hingga klien bebas dari
demam sampai 48 jam.
g. Mengambil Jahitan
Pelepasan jahitan kulit dilakukan setelah 5 hari dari hari dilakukannya pembedahan.
h. Ambulasi atau Mobilisasi
Ambulasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi
kembali fungsi gastrointestinal normal. Ambulasi dini sesuai tahapan prosedur yaitu
setelah 6 jam pertama ibu dengan post sectio caesarea sebaiknya melakukan tirah baring
dengan menggerakan lengan tangan, kaki dan tungkai bawah, serta miring kiri dan miring
kanan. Setelah itu, ibu mulai dapat duduk setelah 6-10 jam post sectio caesarea.
Kemudian, secara bertahap dapat mulai belajar berjalan secara perlahan dan perlu
pengawasan (Puji, dkk, 2016).

D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Menurut Fauziah dan Sutejo (2012) identitas klien meliputi:
 1) Nama : untuk mengetahui nama klien agar mempermudah dalam komunikasi dan
tidak keliru dalam memberikan penanganan.

2) Umur : untuk mengetahui faktor risiko yang ada hubungannya dengan klien.

3) Pendidikan : untuk mengetahui pendidikan terakhir klien.

4) Pekerjaan : untuk mengetahui sosial ekonomi klien.

5) Suku bangsa : untuk mengetahui faktor pembawaan atau ras.

6) Agama : untuk memberikan motivasi sesuai agama yang dianut klien.

7) Alamat : untuk mengetahui alamat klien agar mempermudah mencari alamat jika
terjadi sesuatu.
8) Identitas suami atau penanggung jawab : untuk mengetahui yang bertanggung jawab
atas klien selama perawatan.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan menurut Fauziah dan Sutejo (2012) adalah:
1) Keluhan utama : ditanyakan alasan klien datang dan keluhan-keluhannya.
2) Riwayat Kesehatan sekarang : ditanyakan penyakit yang diderita dan pernah diderita
baik akut maupun kronis serta penyakit menular dan keturunan.
3) Riwayat menstruasi : ditanyakan fisiologis reproduksi (usia menarche, siklus, lama
menstruasi, masalah-masalah menstruasi, perdarahan irreguler, nyeri hebat,
perdarahan sampai menggumpal selama menstruasi dan lain-lain).
4) Riwayat penggunaan alat kontrasepsi.
5) Riwayat penyakit dahulu dan operasi sebelumnya.
6) Riwayat kesehatan keluarga : ditanyakan penyakit-penyakit dan masalah kesehatan
dalam keluarga
c. Riwayat Obstetrik
Untuk mengetahui riwayat kehamilan, persalinan, abortus, dan anak hidup yang dimiliki
saat periksa sekarang. Riwayat Obstetrik menurut Fauziah dan Sutejo (2012) adalah :
1) Paritas ibu hamil dituliskan G P A, yang artinya : G = jumlah kehamilan sampai saat
ini; P = jumlah kelahiran; A = abortus yang pernah dialami. Selain G P A, dalam
paritas ibu hamil juga ditulis G T P A L, yang artinya : G = jumlah kehamilan sampai
 saat ini; T = kehamilan term jumlah kehamilan cukup bulan; P = kehamilan
prematur; A = aborsi (jumlah aborsi spontan atau elektif); L = living (jumlah anak
hidup saat ini).
2) Penggunaan obat-obatan selama kehamilan, paparan penyakit dan paparan toksin
ditanyakan untuk mengetahui efek yang ditimbulkan dari masalah-masalah tersebut.
3) Adaptasi kehamilan serta reaksi bagi ibu hamil, pasangan atau suaminya, maupun
keluarga ditanyakan untuk mengetahui penerimaan klien, pasangan, dan keluarga
terhadap kelahiran bayi yang dapat mempengaruhi pemeliharaan bayi.
4) Riwayat persalinan.
5) Kebutuhan Dasar Manusia
Kebutuhan Dasar Manusia menurut Fauziah dan Sutejo (2012) adalah :
 Persepsi dan pemeliharaan kesehatan : pengetahuan tentang keperawatan
kehamilan sekarang.
 Pola nutrisi atau metabolik : intake makanan dan cairan selama perawatan.
 Pola eliminasi, defekasi, dan miksi.
 Pola aktivitas dan latihan : kemampuan perawatan diri meliputi makan,
minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah,
ambulasi atau ROM.
 Pola tidur dan istirahat : lama tidur, gangguan tidur, bantuan dan kebiasaan
untuk membantu tidur, serta perasaan saat bangun tidur.
 Pola persepsual : penglihata, pendengaran, pengecap dan sensasi nyeri.
Nyeri adalah suatu kondisi yang menyebabkan suatu ketidaknyamanan. Rasa
ketidaknyamanan dapat di sebabkan oleh terjadinya kerusakan saraf sensori atau
juga diawali rangsangan aktivitas sel T ke korteks serebri dan menimbulkan
persepsi nyeri (Smeltzer, 2010).
Komponen pengkajian analisis symptom meliputi (PQRST) : P
(Paliatif/Profocatif= yang menyebabkan timbulnya masalah), Q (Quality=
kualitas nyeri yang dirasakan), R (Regio = lokasi nyeri), S (Severity =
keparahan), T (Time = waktu) (Kneale & Davis, 2011).
Pengukuran nyeri, terdapat beberapa cara yaitu pengukuran nyeri menurut
Kneale & Davis (2011) adalah :
a) Skala Nilai Numerik (NRS, Numerical Rating Scale)
Skala NRS digunakan dengan meminta klien untuk menilai nyeri yang
dirasakan dengan angka, secara umum menggunakan skala 0-10 dengan 0
 tidak ada nyeri dan 10 nyeri yang tak tertahankan atau sangan nyeri
(Gambar)
Beberapa unit menggunakan skala 0-3 atau 0-5 dengan dasar yang sama.
Diperlukan instruktur yang cermat terutama jika klien mengalami nyeri yang
hebat.
Keuntungan menggunakan NRS adalah skala ini memiliki sensitivitas
yang lebih besar dan menghindari kesalahpahaman yang terjadi ketika kita
menginterprestasikan nyeri secara lisan. Keterbatasan berhubungan dengan
individu yang memiiki kesulitan untuk membayangkan nyeri yang dirasakan
dalam bentuk angka.
Gambar 1.1 Skala Nilai Numerik

Sumber : Kneale & Davis, 2011

Gambar 1.2 Pain Assessment Tool

Sumber : Kneale & Davis, 2011

b) Skala Nilai Visual (VAS, Visual Analogue Scale)
Skala ini digambarkan dengan garis lurus, biasanya panjangnya
mencapai 10 cm (Gambar 1.2). Salah satu ujungnya ditandai tidak ada nyeri
dan ujung lainnya ditandai nyeri hebat. Skala ini digunakan secara vertikal
atau horizontal, sambil meminta klien untuk menandai garis pada titik yang
menggambarkan derjat nyeri yang mereka rasakan saat ini.
Metode ini digunakan secara luas, terutama dalam penelitian.
Kelebihan VAS adalah :
 Klien dapat menandai derajat nyeri yang dirasakan dengan akurat.
Gambar 1.3 Skala Analog Visual
  Skala ini menghasilkan ukuran yang sensitif yang merefleksikan
perubahan seiring waktu dan dengan intervensi berbeda. Misalnya,
tanda awal pada titik 7,25 cm yang diukur dari ujung tidak ada nyeri
pada skala akan berubah ke titik yang lebih rendah dengan intervensi
yang efektif.
Kekurangan VAS adalah :
 1. Merupakan alat pengukur nyeri satu dimensi.

 2. Hanya menggambarkan nyeri yang terjadi pada saat itu.

 3. klien lansia, konfusi, anak-anak dan mereka yang mengalami

gangguan fungsi kognitif sulit menggunakan VAS kerena
membutuhkan pemikiran yang abstrak dalam menggunakan VAS.

 4. Membutuhkan imajinasi yang adekuat.

 5. Tidak relevan bagi klien yang mengalami nyeri hebat atau kronis.
c) Skala Deskriptor Verbal (VDS, Verbal Descriptor Scale)
Pengukuran dengan VDS dilakukan dengan cara menginstruksikan skala
nyeri dengan ditambahkan angka pada penjelasan yang digunakan untuk
mengungkapkan nyeri. Misalnya, 0 = tidak ada nyeri, 2 = nyeri sedang dan 3
= nyeri berat. Instrumen ini memiliki beberapa keuntungan dan keterbatasan
yang sama seperti VDS dan NRS yang telah dijelaskan diatas.

 Pola persepsi diri: pandangan klien tentang perasaannya, kecemasan dan konsep
diri.

 Pola seksualitas dan reproduksi : fertilitas, libido, mentruasi, kontrasepsi dan

lain-lain.

 Pola peran dan hubungan : komunikasi, hubungan dengan orang lain,

kemampuan keuangan.
  Pola manajemen koping : perubahan terbesar dalam hidup akhir-akhir ini.

 Sistem nilai dan keyakinan : pandangan klien tentang agama dan kegiatan
keagamaan

d. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan umum menurut Yuli (2017) meliputi :
1) Keadaan umum : Kondisi klien saat pengkajian
2) Tingkat Kesadaran :
Tingkat kesadaran menurut Kusuma & Huda (2015) di bagi menjadi :
 Komposmentis adalah keadaan sadar penuh, baik terhadap lingkungan maupun
terhadap dirinya sendiri, Gcs : 14 - 15.
 Apatis adalah keadaan klien dimana tampak acuh tak ach dan segan terhadap
lingkungannya, Gcs : 12 – 13.
 Delirium adalah keadaan klien mengalami penurunan kesadaran disertai
kekacauan motorik serta siklus tidur bangun yang terganggu, Gcs: 10 – 11.
 Somnolen adalah keadaan klien mengantuk yang dapat pulih jika dirangsang,
tapi jika rangsangan berhenti klien akan tidur kembali, Gcs : 7 – 9.
 Sopor adalah keadaan klien mengantuk yang dalam, Gcs : 5 – 6.
 Semi koma adalah keadaan klien mengalami penurunan kesadaran yang tidak
memberikan respon rangsang terhadap rangsang verbal, serta tidak mampu
untuk dibangunkan sama sekali, tapi respon terhadap nyeri tidak adekuat serta
reflek pupil masih baik, Gcs : 4.
 Koma adalah keadaan klien mengalami penurunan kesadaran yang sangat
dalam, tidak terdapat respon pada rangang nyeri serta tidak ada gerakan
spontan, Gcs : 3.
3) Tekanan darah : untuk mengetahui klien mengalami hipertensi atau tidak. Nilai
normal tekanan darah adalah untuk tekanan darah sistolik 100-140 mmHg dan
tekanan darah diastolik <85 mmHg (Kusuma & Huda, 2015).
4) 4) Suhu : untuk mengetahui ada peningkatan suhu tubuh normal atau tidak pada klien
post sectio caesarea dengan nilai normal 36.50C – 37.50C (Kusuma & Huda, 2015).

5) 5) Nadi : untuk mengetahui nadi pada klien post sectio caesarea dengan nilai normal
60 - 100 x atau menit (Kusuma & Huda, 2015).
 6) Respirasi : untuk mengetahui frekuensi pernapasan pada klien post sectio caesarea
yang dihitung dalam 1 menit dengan nilai normal 16 – 20 x atau menit (Kusuma &
Huda, 2015).
e. Pemeriksaan Head to toe
Pemeriksan fisik menurut Yuli (2017) adalah :
1) Kepala : meliputi bentuk wajah apakah simetris atau tidak, keadaan rambut dan
keadaan kulit kepala.
2) Muka : Terlihat pucat dan tampak menahan sakit.

3) Mata : anemis atau tidak, dengan melihat konjungtiva merah segar atau merah pucat,
sklera putih atau kuning.

4) Hidung : ada polip atau tidak, bersih atau kotor, untuk mengetahui adanya gangguan
jalan.

5) Gigi : bersih atau kotor, ada karies atau tidak, untuk mengetahui kecukupan kalsium.

6) Lidah : bersih atau kotor, untuk mengetahui indikasi yang mengarah pada penyakit
tertentu misalnya tifoid.

7) Bibir : pecah atau tidak, ada stomatitis atau tidak, untuk mengetahui kecukupan
vitamin dan mineral.
8) Telinga : bersih atau kotor, ada peradangan maupun benjolan atau tidak, untuk
mengetahui adanya tanda infeksi atau tumor.
9) Payudara : simetris atau tidak, bersih atau kotor, ada retraksi atau tidak, untuk
mengetahui ada tidaknya kelainan pada payudara.

10) Abdomen : ada luka bekas operasi atau tidak, simetris atau tidak.

11) Dada : adanya jejas atau tidak, suara tambahan atau tidak, simetris atau tidak.

12) Genetalia eksternal :

13) Ada oedema atau tidak, ada pembengkakan kelenjar atau tidak, adakah pembentukan
lochea dan apa warnanya.
14) Ekstermitas : ada varises atau oedema pada tangan maupun kaki atau tidak, simetris
atau tidak, ada gangguan atau tidak.
 Pemeriksaan fisik atau Head to toe terdapat 4 macam tindakan menurut Huda & Kusuma
(2015) yaitu :
1) Inspeksi : pemeriksaan dengan melihat secara visual dari kepala hingga kaki.
2) Palpasi : pemeriksaan secara perabaan, pada pemeriksaan ini hanya diperiksa pada
perut adakah massa, adakah nyeri tekan, bagaimana keadaan umum.
3) Perkusi : pemeriksaan dengan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh lainya.
4) Auskultasi : pemeriksaan dengan cara mendengarkan, biasanya menggunakan
stetoskop.
f. Data penunjang
Data penunjang pada klien post sectio caesarea menurut Huda & Kusuma (2015) adalah:
1) Pemantauan EKG
2) Elektrolit
3) Hemoglobin atau hematokrit dan golongan darah
4) Urinalisis
5) Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi
6) Ultrasound sesuai pesanan.
2. Diagnosa
Kemungkinan diagnosa yang muncul menurut Huda & Kusuma (2015) adalah :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (00132).
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri akut berkurang atau hilang.
Kriteria hasil (1605):
1) Mampu mengontrol nyeri.
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan menejemen nyeri.
3) Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
Intervensi (1400):
1) Kaji riwayat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi, intensitas dan skala nyeri.
2) Berikan tindakan kenyamanan dasar : relaksasi, distraksi, imajinasi, massage.
3) Awasi atau pantau TTV.
4) Berikan posisi yang nyaman.
5) Ajarkan ambulasi dini.
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Rasional :
 1) Mengetahui tingkat nyeri klien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan
selanjutnya.
2) Mengurangi rasa nyeri.
3) Mengetahui tanda kegawatan.
4) Memberikan kenyamanan dan membantu mengurangi nyeri.
5) Mengurangi rasa nyeri.
6) Mengontrol nyeri dengan menggunakan terapi farmakologi.
Implementasi:
1) Melakukan pengkajian riwayat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi, intensitas dan skala
nyeri.
2) Memberikan tindakan kenyamanan dasar : relaksasi, distraksi, imajinasi,
massage.
3) Mengawasi atau pantau TTV.
4) Memberikan posisi yang nyaman.
5) Mengajarkan ambulasi dini.
6) Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Evaluasi:
Nyeri klien berkurang, klien tampak rileks, klien tidak mengeluh nyeri

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (00046).

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kerusakan integritas kulit dapat teratasi.
Kriteria Hasil (1101):
1) Perfusi jaringan normal.

2) Tidak ada tanda-tanda infeksi

3) Ketebalan dan tekstur jaringan normal

4) Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka.

Intervensi (3590):
1) Monitoring kulit yang mengalami integritas.

2) Berikan perawatan luka.

3) Ajarkan klien untuk konsumsi tinggi protein.

4) Ajarkan klien untuk menggunakan baju longgar.

5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi sesuai kebutuhan.

Rasional :

1) Mengetahui perkembangan penyembuhan luka atau munculnya infeksi.

2) Mempercepat penyembuhan luka.

3) Membantu dalam penyembuhan luka dengan nutrisi.

4) Agar terhindar dari munculnya infeksi dan nyeri akibat penekanan pakaian.

5) Membantu penyembuhan luka dengan nutrisi.

Implementasi :

1) Memonitoring kulit yang mengalami integritas.

2) Memberikan perawatan luka.

3) Mengajarkan klien untuk konsumsi tinggi protein.

4) Mengajarkan klien untuk menggunakan baju longgar.

5) Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi sesuai kebutuhan.

Evaluasi :

Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit dapat teratasi

c. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen (00011).

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah konstipasi dapat teratasi.

Kriteria Hasil (0501):

1) Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari.

2) Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi.

3) Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi

4) Feses lunak dan berbentuk.

Intervensi (0450):

1) Monitoring tanda dan gejala konstipasi.

2) Monitoring bising usus.

3) Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi.

4) Ajarkan klien untuk konsumsi makanan yang berserat tinggi

5) Kolaborasi dengan dokter dalam mengatasi konstipasi.

Rasional :

1) Mengetahui seberapa berat masalah konstipasi yang dialami klien.

2) Mengetahui bising usus klien.

3) Mengetahui faktor penyebab dan kontribusi konstipasi.

4) Mengatasi konstipasi dengan makanan yang berserat.

 5) Mengatasi konstipasi dengan terapi farmakologi.

Implementasi :

1) Memonitoring tanda dan gejala konstipasi.

2) Memonitoring bising usus.

3) Mengidentifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi.

4) Mengajarkan klien untuk konsumsi makanan yang berserat tinggi

5) Melakuan Kolaborasi dengan dokter dalam mengatasi konstipasi.

Evaluasi :

Masalah keperawatan konstipasi dapat teratasi.

d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penanganan

post partum (00126).

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah defisiensi pengetahuan

dapat teratasi.

Kriteria Hasil (1818):

1) Klien dan keluarga mengatakan paham tentang suatu penyakit yang di hadapi klien.

2) Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali yang dijelaskan perawatan.

Intervensi (4026):

1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien tentang proses penyakit.

 2) Sediakan informasi pada klien tentang kondisi dengan cara yang tepat.

3) Jelaskan patofisiologi masalah penyakit dan hal-hal yang berhubungan dengan

penyakit tersebut.

4) Kolaborasi dengan keluarga dalam pemahaman masalah penyakit.

Rasional :

1) Mengetahui seberapa jauh pengetahuan yang dipahami klien.

2) Untuk memberikan informasi kepada klien dan keluarga,

3) Agar klien dan keluarga paham masalah kondisi klien.

4) Agar keluarga paham masalah yang dihadapi klien.

Implementasi :

1) Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien tentang proses penyakit.

2) Menyediakan informasi pada klien tentang kondisi dengan cara yang tepat.

3) Menjelaskan patofisiologi masalah penyakit dan hal-hal yang berhubungan dengan

penyakit tersebut.

4) Melakukan kolaborasi dengan keluarga dalam pemahaman masalah penyakit.

Evaluasi :

Masalah keperawatan tentang defisit pengetahuan dapat teratasi.

e. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (00004).

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan risiko infeksi dapat teratasi.
Kriteria Hasil (0703):
1) Klien tidak menunjukan tanda-tanda infeksi.
2) Suhu tubuh normal (36,5-37,5 °C).
3) Nadi normal (60-100 x atau menit).
4) Frekuensi napas normal (16-20 x atau menit).
5) Tekanan darah normal ( tekanan sistolik 100-140 mmHg dan tekanan diastolik <85).
Intervensi (6540):
1) Monitoring sel darah putih.
2) Pantau tanda dan gejala infeksi.
3) Berikan lingkungan yang bersih kepada klien.
4) Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala munculnya infeksi dan kapan harus lapor
ke petugas kesehatan.
5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti-inflamasi.
Rasional :
1) Untuk mengetahui munculnya infeksi dengan cek laboraturium.
2) Untuk mengetahui munculnya infeksi dengan inspeksi dan palpasi.
3) Untuk menghindari terjadinya infeksi.
4) Untuk dapat meminimalisir infeksi yang parah.
5) Mencegah infeksi dengan terapi farmakologi.
Implementasi :
1) Memonitoring sel darah putih.
2) Memantau tanda dan gejala infeksi.
3) Memberikan lingkungan yang bersih kepada klien.
4) Mengajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala munculnya infeksi dan kapan
harus lapor ke petugas kesehatan.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti-inflamasi.
Evaluasi :
Masalah keperawatan risiko infeksi dapat teratasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y G3P2A0

DENGAN POST SC ATAS INDIKASI PRE EKLAMPSI BERAT
 DI RUANG RANAP 4 RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON CIREBON

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sukohharjo, Jawa Tengah
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
No. Register : 37.98.39
Diagnosa Medis : Post SC + PEB
Tanggal Persalinan : 20 Juni 2019
Tanggal Masuk : 20 Juni 2019
Tanggal Pengkajian : 21 juni 2019
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. R
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hub. dengan pasien : Suami
Alamat : Sukoharjo, Jawa tengah

B. KELUHAN UTAMA
Ny.Y mengatakan nyeri pada luka post SC
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ny. Y mengatakan riwayat obstetri dengan P2 A1 dengan kelahiran aterm usia kehamilan 37
minggu. Klien datang dari ruang OK ke Ranap 4 jam 14.00 WIB tanggal 20-06-2019
dengan Post SC + PEB dan terpasang infus RL 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dan kateter
urine. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri
dibagian luka post SC kuadran III dan IV, skala 4 dan nyeri hilang timbul.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Ny. Y mengatakan memiliki riwayat PEB dari kelahiran anak pertama. Ny. Y mengatakan
kelahiran dengan SC merupakan pertama kali Ny.Y lakukan, sebelumnya Ny.Y lahir
spontan.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny. Y mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti jantung, paru, DM,
atau Hipertensi.

F. GENOGRAM

+ +
+ +

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
+ : meninggal
: tinggal 1 rumah

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
 Riwayat Menstruasi
1) Menarche : Usia 12 tahun dengan siklus teratur
2) Lamanya haid : 3-7 hari, tidak ada masalah
3) Siklus : sebulan sekali
4) Banyaknya : dalam 1 hari hanya mengganti pembalut 2x
5) Sifat darah : merah kecoklatan
a. Riwayat perkawinan
1) Usia perkawinan : 7 tahun
2) Lama perkawinan : 7 tahun
3) Pernikahan yang ke- : satu
b. Riwayat Kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi sebelum hamil
Ny. Y menggunakan pill KB
2) Waktu dan lama penggunaan
2 tahun
3) Masalah dalam penggunaan
Tidak ada masalah
4) Rencana kontrasepsi setelah persalinan
Pil KB
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
Dua Anak

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G3 P2 A1
No Tgl Usia Jenis Tempat JK BB Masalah Keadaan
Partus Kehamilan Partus Penolong Hamil Lahir Nifas Bayi anak
1 24-07- 20 minggu Spontan Bidan L 100 Perdaraha Mati - + Meninggal
2012 0 gr n

2 12-01- 38 minggu Spontan Rumah P 280 PEB - - - Hidup

2014 Sakit 0 gr
3 20-06- 37-38 SC Rumah L 310 PEB - - - Hibup
2019 minggu Sakit 0 gr

b. Riwayat kehamilan sekarang

 1) Klien merasa hamil 9 bulan
2) Keluhan waktu hamil : tidak ada
3) Gerakan anak pertama dirasakan : aktif
4) Imunisasi : Tetanus Toxoid
5) Penambahan BB selama hamil
Sebelum hamil : 57 kg
Sesudah hamil : 65 kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur
7) Tempat pemeriksaan dilakukan di Bidan terdekat dan hasil pemeriksaan HDK
H. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Interaksi sosial
Ny. Y mengatakan dia dapat berinterkasi dengan tetangga dan lingkungan sekitar
dengan baik
b. Citra diri
Ny. Y mengatakan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak disukai.
c. Konsep diri
 Ny.Y mengatakan dirinya adalah seorang perempuan yang sudah berkeluarga.
 Ny.Y mengatakan dirinya adalah seorang ibu bagi anaknya dan istri bagi suaminya.
 Ny.Y mengatakan akan sangat ideal ketika melihat anaknya sukses.
 Ny.Y mengatakan semua keluarga dan tetangga sangat menghargainya.
d. Kebiasaan seksual
Sebelum dirawat:
Ny.Y mengatakan dirinya adalah ibu beranak 1.
Selama dirawat:
Ny.Y mengatakan dirinya adalah ibu beranak 2.
2. Spiritual
Sebelum dirawat:
Ny. Y mengatakan beragama islam dan selalu beribadah.
Selama dirawat:
Ny. Y mengatakan beragama islam dan masih selalu beribadah.
I. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Daily Living
No Aktivitas Daily Living Sebelum Hamil Setelah hamil
1. Nutrisi Makan 3x sehari dan Makan 3x sehari dan
Makan : minum 6x sehari, minum 6x sehari,
- Jenis menu dengan jenis dengan jenis
- Frekuensi sayur,daging, nasi, air sayur,daging, nasi, air
- Porsi putih dan teh. Ny.Y putih dan teh. Ny.Y
- Pantangan dapat menghabiskan 1 dapat menghabiskan 1
- Keluhan porsi piring dan 1 porsi piring dan 1
porsi gelang. Ny.Y porsi gelang. Ny.Y
Minum : tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Pantangan
- Keluhan
2. Istirahat dan Tidur Ny.Y tidur siang Ny.Y tidur siang
Malam : selama 2-3 jam, tidur selama 4-5 jam, tidur
- Berapa jam malam 7-8 jam, tidak malam 9 jam, tidak
- Dari jam ... s.d ... menggunaka menggunakan
- Kesulitan pengantar tidur, tidak pengantar tidur, tidak
Siang ada keluhan. ada keluhan.
- Berapa jam
- Dari jam ... s.d ...
- Kesulitan
3. ELIMINASI Ny.Y BAB 1x sehari, Ny.Y belum BAB,
BAK tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
- Frekuensi Ny Y BAK 5x sehari, Ny Y BAK
- Jumlah cair, kuning bening, menggunakan kateter
- Warna tidak ada keluhan urine, cair, kuning
- Bau pekat, tidak ada
- Kesulitan keluhan.
BAB
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
 - Kesulitan
4. PERSONAL HYGIENE Ny. Y mandi 2x sehari Ny. Y mandi 2 x
MANDI menggunakan sabun sehari dengan waslap
- Frekuensi dan shampoo untuk menggunakan sabun ,
- Menggunakan sabun keramas, serta serta menggosok gigi
- Frekuensi gosok gigi menggosok gigi dengan pasta gigi 2 x
- Kesulitan dengan pasta gigi 2 sehari
BERPAKAIAN Ny. Y mengganti Ny. Y mengganti
Frekuensi ganti pakaian pakaian 1x sehari pakaian 2x sehari
5 MOBILITAS dan AKTIVITAS Ny. Y mampu Ny. Y melakukan
- Aktivitas yang dilakukan melakukan semua aktivitas secara :
- Kesulitan kemampuan diri secara Mandiri : makan dan
mandiri. minum dan ROM.
Dengan alat: toileting
Dibantu orang lain :
mandi, berpakaian,
mobilitas di atas
tempat tidur,
berpindah.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kondisi Umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : E4 V5 M6 , Composmentis
Tanda-tanda vital :
T : 150/100 mmHg
P : 90 kali/menit
R : 20 kali/menit
S : 36,5 OC
c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
 Inspeksi : Bulat simetris
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau jejas
2) Mata
 Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak anemis, pupil isokor,
tidak ada gangguan penglihatan
Palpasi : Tidak terdapat oedem atau pembengkakan
3) Hidung
Inspeksi : Tampak simetris, terdapat konka dan septum nasi
Palpasi : Tidak terdapat polip hidung
4) Telinga
Inspeksi : Tampak Simetris kanan dan kiri, terdapat sedikit serumen
Palpasi :Tidak terdapat benjolan di belakang telinga
5) Mulut
Inspeksi : Tampak Simetris, lidah bersih, bibir simetris bersih
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
6) Leher
Inspeksi : Tampak simetris
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid atau struma
7) Dada
a. Payudara :
Inspeksi : Simetris, bersih, mampu mengeluarkan ASI.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
b. Jantung
Inspeksi : Pada pemeriksaan Thorax tidak terdapat DextroCardi
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dada, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas jantung tidak ada kelainan
Auskultasi : Bunyi Jantung Reguler Lubdub
c. Paru – paru
Inspeksi : Simetris Kanan dan Kiri, tidak terdapat Lesi atau jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
8) Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka sayat melintang sepanjang ±10 cm pada
abdomen kuadran iii dan iv.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan area post SC, TFU 2 JBP.
 Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus 9 kali/menit
9) Genetalia : Terpasang kateter, bersih, lochea rubra
10) Ekstremitas :
Atas : Kelengkapan : lengkap tangan 2, kelainan jari : TAK, tonus
otot : TAK, kesimetrisan gerak : TAK, ada yang menggganggu
gerak? : TAK, kekuatan otot : Normal, gerakan otot : baik,
gerakan bahu : TAK, siku, pergelangan tangan dan jari –jari :
TAK, CRT < 2 detik
Bawah : Kelengkapan : kaki 2 , edema perifer : tidak ada, kekuatan otot
: baik, bentuk kaki : TAK,: tidak ada , gerakan otot : TAK,
gerakan panggul : TAK, lutut : TAK, pergelangan kaki dan jari
– jari : TAK
Kekuatan Otot :
5 5
5 5

J. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 11,5 g/dL 11.7 – 15.5
Lekosit 12 10˄3 / uL 3.6 – 11
˄
Trombosit 127 10 3 / uL 150 – 440
Hematokrit 20,4 % 35 – 47
Eritrosit 4,29 10˄6 / uL 3.8 – 5.2
MCV 78,2 fL 80 – 100
MCH 25,9 pg 26 – 34
MCHC 33,2 g/dL 32 – 36
RDW 12 % 11.5 – 14.5
MPV 9,5 fL 7.0 – 11.0
Hitung Jenis (diff) :
Segmen 48 % 28.0 – 78.0
 Limfosit 35,6 % 25 – 40
Monosit 6,7 % 2–8
Eosinofil 5,4 % 2–4
Basofil 0,5 % 0–1
Luc 4,7 % 3–6
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 74 Mg/dL 75 - 140
HBSAG Negatif Negatif

K. ANALISA DATA
No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS. Agen cidera fisik Nyeri akut (00132)
Ny.Y mengatakan nyeri
dengan :
P : nyeri bertambah ketika
bergerak,
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk,
R :nyeri dibagian luka post SC
kuadran III dan IV,
S :skala 4,
T :nyeri hilang timbul.
DO.
Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri.
2 DS. Faktor mekanik Kerusakan integritas
Ny.Y mengatakan terdapat kulit (00046)

sayatan pada perut bekas

operasi sesar.
DO.
Nampak luka di tutup perban.
Nampak sayatan pada perut
Ny.Y sepanjang ±10 cm
melintang di perut kuadran III
dan IV.
3 DS. Trauma jaringan Resiko infeksi (00004)
Ny.Y mengatakan terdapat
sayatan pada perut bekas
operasi sesar.
DO.
TD:150/100 mmHg
N : 90 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit
Luka tertutup dengan perban
Capilari refil ekstremitas atas
dan bawah <2 detik

L. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Tgl Ditemukan
N Nama Dan Ttd
Diagnosa Keperawatan Diagnose
o Perawat
Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik (00132) 21-06-2019 Kelompok 3
2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor 21-06-2019 Kelompok 3
mekanik (00046)
3 Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (00004) 21-06-2019 Kelompok 3
 M. Intervensi Keperawatan
No Dx Kep NOC NIC Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri, Involusi uteri dan 1. Mengetahui status nyeri, kontraksi
berhubungan dengan selama 1x24 jam masalah produksi Lochea uterus dan fungsi uterus
cidera fisik (00132) nyeri akut dapat teratasi 2. Ajarkan relaksasi nafas dalam 2. Mengontrol nyeri
dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan ambulasi dini 3. Mengurangi rasa nyeri
Klien mampu mengontrol 4. Berikan posisi nyaman 4. Memberikan rasa nyaman pada
nyeri. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam klien
Nyeri berkurang menjadi skala pemberian terapi analgesik 5. Mengurangi nyeri dengan
1-0. (ketorolac) farmakologi
Klien mengatakan rasa 6. Lakukan Prosedur Biologic 6. Mengurangi nyeri secara Non
nyaman. Nurturing baby LED Feeding farmakologi

2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kulit yang mengalami integritas 1. Mengetahui perkembangan
kulit berhubungan selama 3x24 jam masalah 2. Beri perawatan luka penyembuhan kulit
dengan faktor mekanik kerusakan integritas kulit dapat 3. Ajarkan klien untuk konsumsi 2. Membantu penyembuhan luka
(00046) teratasi dengan kriteria hasil : makanan tinggi protein 3. Protein sangat mendukung dalam
Perfusi jaringan normal. 4. Ajarkan klien untuk menggunakan penyembuhan luka
 Menunjukan proses terjadinya baju longgar 4. Menghindari tekanan dan infeksi
penyembuhan luka. 5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 5. Membantu enyembuhan luka dengan
Tidak muncul luka baru. pemberian nutrisi sesuai kebutuhan nutrisi

3 Resiko infeksi - Kaji TTV 1. Kaji TTV 1. Mengetahui kondisi klien

berhubungan dengan - Kaji tanda-tanda 2. Kaji tanda-tanda infeksi ada daerah 2. Mengetahui munculnya infeksi
trauma jaringan infeksi Operasi 3. Menghindari munculnya infeksi
(00004) - Beri lingkungan bersih 3. Beri lingkungan bersih 4. Meminimalisir infeksi yang parah
- Edukasi keluarga 4. Lakukan perawatan luka POD 2 5. Mengatasi resiko infeksi dengan
untuk lapor bila ada pasca operasi farmakologi
tanda tanda infeksi 5. Edukasi keluarga untuk lapor bila
- Kolaborasi dengan ada tanda tanda infeksi
dokter untuk 6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik pemberian antibiotik

N. IMPLEMENTASI
 21-04-2019 22-04-2019
08.00 WIB Mengkaji nyeri dan involusi uteri 08.00 WIB Mengkaji nyeri ddan involusi uteri
S: S:
Klien mengatakan nyeri dengan : Klien mengatakan nyeri dengan :
P : nyeri bertambah ketika bergerak, P : nyeri bertambah ketika
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk, bergerak,
R :nyeri dibagian luka post SC Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk,
kuadran III dan IV, R :nyeri dibagian luka post SC
S :skala 4 kuadran III dan IV,
T :nyeri hilang timbul. S :skala 1
O: T :nyeri hilang timbul.
Ekspresi wajah nampak menahan O:
nyeri. Klien nampak sudah beraktivitas
uterus teraba 2 jari dibawah pusat ringan di ruangan
His (+) baik, Lochea berwarna merah uterus teraba 2 jari dibawah pusat
kecoklatan His (+) baik, Lochea berwarna
merah kecoklatan
08.00 WIB Mengkaji TTV 08.00 WIB Mengkaji TTV
S: - S: -
O: O:
TTV klien : TTV klien :
TD:150/100 mmHg TD:120/80 mmHg
N : 90 kali/menit N : 98 kali/menit
T : 36,5 OC T : 36,7 OC
 RR : 20 kali/menit
08.00 WIB Memberikan obat sesuai terapi
S:
Klien mengatakan lebih nyaman.
O:
Obat sudah diberikan ke klien :
Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam
p.o ketorolak 30 mg/8 jam
p.o asam traneksamat 500 mg/8jam
p.o vitamin c 500 mg/12 jam
terapi yang diberikan :
inf. RA 16 tpm
O2 3 lpm
Inj. MgSO4 20% 1 gram/jam selama
24 jam
08.00 WIB Mengajarkan relaksasi
nafas dalam
S:
Klien mengatakan skala
nyeri berkurang menjadi 3
O:
Klien mampu
mempraktekan relaksasi
nafas dalam
08.00 WIB Mengajarkan ambulasi dini
RR : 20 kali/menit
08.00 WIB Memberikan obat sesuai terapi
S:
Klien mengatakan lebih nyaman.
O:
Obat sudah diberikan ke klien :
p.o cefadroxil 500 mg/12 jam
p.o asam mefenamat 500 mg/8
jam
p.o asam traneksamat 500
mg/8jam
p.o vitamin c 500 mg/12 jam
08.25 08.00 WIB Memberikan perawatan luka
S:
Klien mengatakan tidak ada
keluhan
O:
Luka nampak baik, luka tertutup
sempurna, luka ditutup dengan
perban.
Perawatan luka sudah diberikan.
08.00 WIB
 S:
Klien mengatakan skala nyeri
berkurang menjadi 3
O:
Klien sudah melakukan ambulasi dini.
Klien mampu melakukan gerakan di
ekstremitasnya.
Edukasi ambulasi dini sudah
dilakukan.
08.00 WIB Mengajarkan Teknik Biologic 08.00 WIB Mengajarkan Teknik Biologic
Nurturing LED Feeding Nurturing LED Feeding
S: S:
- Klien mengatakan mengerti - Klien mengatakan
penjelasan yang diberikan mengerti penjelasan yang
- Nyeri dirasa berkurang diberikan
dengan metode menyusui - Nyeri dirasa berkurang
seperti ini dengan metode menyusui
O: seperti ini
Klien terlihat melakukan teknik O:
tersebut ketika menyusui bayinya Klien terlihat melakukan teknik
tersebut ketika menyusui bayinya

O. EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 21 Juni 2019 22 Juni 2019
Dx.1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan
 skala nyeri 3, terutama ketika teknik BNBLF
dilakukan
O: Ekspresi wajah nampak menahan nyeri,
Kolostrum sudah keluar keluar,
Produksi lochea normal, involusi uteri baik
A: Masalah nyeri akut belum teratasi.
P: Intervensi selanjutnya :
-lanjutkan terapi obat
-kaji keadaan umum klien.
Dx.2 S: Klien mengatakan terdapat sayatan pada
perut bekas operasi SC.
O: Nampak luka ditutup perban. Nampak
sayatan pada perut sepanjang ±10 cm melintang
di perut kuadran III dan IV.
A: Masalah integritas kulit belum teratasi.
P: Intervensi selanjutnya :
- Kaji luka bekas operasi SC pasien
-perawatan luka H-3 setelah OP
Dx.3 S: Klien mengatakan terdapat sayatan pada
perut dan terasa nyeri.
O: luka nampak tertutup peban.
TTV klien :
TD:150/100 mmHg
N : 90 kali/menit
T : 36,5 OC
skala nyeri 1.
O: klien sudah beraktivitas ringan di ruangan.
A: Masalah nyeri sudah teratasi
P: Intervensi selanjutnya :
-lanjutkan terapi obat
-kaji keadaan umum klien.
-rencana klien boleh pulang.
S: Klien mengatakan terdapat sayatan pada
perut bekas operasi SC.
O: Luka nampak baik, luka tertutup
sempurna, luka ditutup dengan perban.
Perawatan luka sudah diberikan.
A: Masalah integritas kulit teratasi.
P: Intervensi selanjutnya :
- observasi luka bekas operasi SC pasien
S: Klien mengatakan terdapat sayatan pada
perut dan terasa nyeri.
O: luka nampak tertutup perban.
TTV klien :
TD:120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,7 OC
RR : 20 kali/menit RR : 20 kali/menit
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi. Luka tertutup sempurna.
P: Intervensi selanjutnya : A: Masalah resiko infeksi teratasi.
-lanjutkan terapi obat, pengukuran TTV P: Hentikan intervensi