KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KLINIK PRATAMA POLRESTABES BANDUNG

JL JAWA NO. 1 , BABAKAN CIAMIS, KEC. SUMUR BANDUNG 40117

PERSETUJUAN DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Pada Hari dan Tanggal : Jam :

Telah dilakukan penjelasan tentang tindakan medis yang akan dilaksanakan kepada
calon penerima vaksin COVID 19 :

 Calon penerima vaksin COVID 19 telah memahami mengenai Vaksinasi

COVID 19 serta Kejadian Ikutan Paska Imunisasi (KIPI) dan pertanyaan
yang ada telah terjawab

 Calon penerima vaksin COVID 19 telah mengetahui jenis vaksin yang

akan di berikan, yaitu :
 Calon penerima vaksin COVID 19 telah diberikan cukup waktu untuk
berfikir sebelum memutuskan kesediaan dan bersedia mengikuti peraturan
yang ditetapkan serta mengikuti jadwal yang telah ditetapkan

 Calon penerima vaksin COVID 19 menandatangani surat persetujuan

tindakan ini (Informed Consenst) dengan keadaan sehat, sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, sehingga di kemudian hari jika terjadi
sesuatu, tidak akan menuntut pihak manapun.

Nama dan TTD petugas yang

menjelaskan informed Concent

(………………………………….)

Tanggal ……………………………………

Nama dan TTD

calon penerima vaksin (………………………………….)

Tanggal ……………………………………