SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Agama : ................................................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari peserta didik :

Nama : ................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................

Kelas : ................................................................................................

Hubungan Keluarga : ................................................................................................

Menyatakan degan ini :

1. * Memberikan izin / tidak memberikan izin peserta didik tersebut di atas untuk
mengikuti Proses Belajar Mengajar Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2021/2022 Secara Tatap Muka di Sekolah pada Masa New Normal.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan oleh Satgas Covid-19 sekolah.
3. Peserta didik tersebut di atas mengikuti Proses Belajar Mengajar sesuai jadwal
yang ditetapkan sekolah.
4. Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan sekolah jika tidak mengikuti Standar
Protokol Kesehatan . 
5. Apabila dikemudian hari terdapat peserta didik yang terpapar karena tidak
mematuhi protokol kesehatan, maka orang tua/wali tidak akan menyalahkan
serta menuntut pihak sekolah dalam bentuk apapun yang timbul sebagai akibat
dari Proses Belajar Mengajar (PBM)

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

*) Coret yang tidak perlu

…………….,..……………..2021
Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali peserta didik

(…………………………………….)