Anamnesis :

Pasien dilakukan Autoanamnesa pada tanggal 21 Februari 2021 jam 12.00 WIB di IGD isolasi tekanan negatif

Keluhan Utama :
Demam sejak 7 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien rujukan puskesmas Kebayoran Lama dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS, tidak meminum obat
penurun demam. Pasien juga mengeluhkan batuk kering disertai nyeri tenggorokan dan nyeri kepala. Pasien juga
mengeluhkan sesak nafas, yang tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan perubahan posisi sejak 5 hari SMRS. Pasien
mengeluh mual dan muntah sejak 5 hari SMRS. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Terdapat kemerahan dengan sisik
putih pada kepala pasien, dan alis pasien.
Pasien melakukan Tes Swab Antigen Covid-19 pada tanggal 20 Februari 2021 dengan hasil positif.

Riwayat kontak COVID/ Riwayat keluar kota dalam 14 hari :

Pasien memiliki kontak dengan tetangga pasien yang terkonfirmasi positif Covid 19
Pasien tidak memiliki riwayat perjalanan sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada

Riwayat alergi obat :

Tidak ada

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5

Tanda vital :
Tekanan darah : 113/82 mmHG Nadi : 90x/menit Sp02: 97% on NK 5 lpm
RR : 23x/menit Suhu : 37.7℃

Status generalis :
Kepala : Normocephali, terdapat plak eritem dengan skuama putih pada kulit kepala
Mata : CA -/-, Sklera Ikterik -/-, cekung -/-
THT : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-), faring posterior hiperemis (-)
Thorax : BJ1 dan BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-), SN Vesikuler (+/+), rhonki +/+, wheezing -/-,slem -/-
 Abdomen : Supel, BU (+), Timpani, nyeri tekan epigastric (-), nyeri ketuk CVA (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT ≤2 detik, edema -/-

Pemeriksaan penunjang :
PEMERIKSAAN SWAB NASOPHARYNX DAN OROPHARYNX
No Tanggal Pengambilan Sampel Hasil
1. 21 Februari 2021 Positif – CT Value 27.39
2. 28 Februari 2021 Positif – CT Value 32.86

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX

No Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. 21 Februari 2021 Gambaran Viral Pneumonia bilateral, terutama kanan curiga ec. Covid-19
Tidak tampak kardiomegali 

2 01 Maret 2021 Gambaran Viral Pneumonia bilateral, ec. Covid-19, Perbaikan

Tidak tampak kardiomegali

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. 21 Feb 2021 pkl 14.19 Terlampir
2. 22 Feb 2021 pkl 16.06 Terlampir
3. 01 Mar 2021 pkl 10.30 Terlampir
4. 01 Mar 2021 pkl 13.49 Terlampir

Diagnosis Primer :
Konfirmasi Covid-19

Diagnosis Sekunder :
Dermatitis Seboroik
Therapi :

 O2 NK 5 lpm

 IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam

 Injeksi Ceftriaxon 1x2 gr IV

 Injeksi omeprazole 1x40 mg iv

 Drip vit c 3x500 mg iv

 Injeksi ondansentron 3x8 mg iv

 Azitromisin 1x500 mg p.o

 NAC 3x200 mg p.o

 Vit D 1x2000 IU
 Zinc 1x20 mg

 PCT 3x500 mg p.o

 Domperidone 3x10 mg p.o

 Methylprednisolon 3x8 mg p.o tappering down

 Oseltamivir 2x75 mg p.o

 Ketokonazol Salf 2x1

Obat Pulang:

 Vit D 1x2000 IU

 Vit C 3x500 mg

 Methylprednisolon 1x4 mg selama 1 hari

 NAC 3x200 mg

 Zinc 1x20 mg

Keadaan saat pulang :

 Perbaikan gejala dan klinis dengan rontgen thorax perbaikan pada tanggal 01 Maret 2021
 Isolasi mandiri sampai 5 hari
 Swab ulang 5 hari lagi
 Kontrol Poli penyakit dalam bila hasil swab sudah ada

Jakarta, 01 Maret 2021

dr.Fachrul, Sp.PD