dalam rumah sakit perawatan akut memiliki rata-rata lama tinggal (LOS) hanya 2 sampai 3

hari. Jadi,perencanaan pemulangan dengan koordinasi pelayanan harus dimulai pada saat
pasien masuk rumah sakit. Sebagai perawat, Anda akan memainkan peran besar dalam
perencanaan pemulangan dengan mengetahui rencana perawatan pasien (dikembangkan
oleh tim interprofesional) sesegera mungkin, memberi tahu pasien dan keluarga tentang
rencana itu, mendorong partisipasi mereka, bertindak sesuai rencana, dan mengevaluasi
kemajuan (Gambar 2.1). Perencanaan pemulangan melibatkan elemen-elemen ini (DHHS-
CMS, 2017):

ARA. 2.1Memberikan pengajaran pulang untuk mengurangi penerimaan kembali rumah sakit.

• Menentukan tujuan pasca-rumah sakit yang tepat untuk

pasien. Manajer kasus atau pekerja sosial biasanya memilih ini
berdasarkan kebutuhan perawatan kesehatan pasien, kapasitas perawatan
diri, asuransi, dan tempat tinggal.
• Mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk transisi yang lancar dan aman
dari rumah sakit perawatan akut/lembaga perawatan pasca-akut ke
tujuan pemulangannya. Perawat, terapis (fisik, pekerjaan,
 pidato), penyedia layanan kesehatan, dan ahli gizi biasanya mengidentifikasi
kebutuhan ini.
• Memulai proses pemenuhan kebutuhan pasien selama pasien masih
dirawat di rumah sakit, dengan pendekatan seperti protokol mobilitas dini,
pendidikan kesehatan, dan regimen pengobatan baru.

Dengan rencana pemulangan yang dikembangkan dengan baik, pasien cenderung tidak
mengalami komplikasi yang tidak dapat dihindari atau penyakit atau cedera yang tidak terkait
dan akan dapat terus maju menuju tujuan rencana perawatannya setelah pulang (DHHS-CMS,
2017). Sebagai perawat, berpartisipasi dalam perencanaan pemulangan dengan
mengantisipasi dan mengidentifikasi kebutuhan berkelanjutan setiap pasien sebelum waktu
pemulangan yang sebenarnya dan mengoordinasikan upaya untuk mencapai rencana
pemulangan yang sesuai.
DHHS-CMS tidak memerlukan perencanaan pemulangan untuk pasien rawat jalan, termasuk
mereka yang datang ke unit gawat darurat dan tidak diterima sebagai pasien rawat inap di
rumah sakit. Pada saat yang sama, rumah sakit dapat membantu beberapa pasien rawat jalan
(seperti pasien gawat darurat atau pasien operasi pada hari yang sama) dengan menyediakan
beberapa layanan perencanaan pulang (DHHS-CMS, 2017). Model perencanaan pemulangan
yang didorong oleh perawat yang mencakup pengajaran pemulangan dan tindak lanjut setelah
pulang dapat membantu mengurangi tingkat penerimaan kembali rumah sakit (Dizon dan
Reinking, 2017). Kotak 2.2 menggambarkan model perencanaan pulang yang berfokus pada
pasien dan pengasuh keluarganya.

Kotak 2.2 Model Perencanaan Debit

“Program Transisi Perawatan” Coleman (Coleman et

al., 2006)
Menekankan peran pelatih transisi dalam mengelola/memfasilitasi pemulangan
pasien ke rumah atau ke pusat rehabilitasi. Model didasarkan pada empat pilar: (1)
manajemen pengobatan mandiri, (2) rekam medis yang berpusat pada pasien, (3)
tindak lanjut, dan (4) indikator kondisi medis yang memburuk. Setiap pilar memiliki
intervensi yang berbeda tergantung pada tahap rawat inap.

"Model Perawatan Transisi" Naylor (Naylor et al.,

2009)
Menekankan perencanaan pemulangan yang komprehensif dan tindak lanjut untuk orang
dewasa yang lebih tua yang sakit kronis. Model berisi enam komponen utama: (1) di-
penilaian rumah sakit dan pengembangan rencana perawatan pulang oleh
perawat perawatan transisi/perawat praktik lanjutan/perawat gerontologis; (2)
persiapan pemulangan oleh tim perawatan interprofessional; (3) partisipasi
pasien (komunikasi antara staf keperawatan dan pasien) mengenai proses,
pengambilan keputusan, perencanaan pulang, dan pendidikan pulang; (4)
kesinambungan perawatan dan komunikasi antar penyedia layanan kesehatan;
(5) penilaian sebelum pulang; dan (6) tindak lanjut pasca pulang.

Tim Perawatan Intensitas Tinggi (Model Perawatan Tim

GRACE, Universitas Indiana)
Tim ini dipimpin oleh keduanya praktisi perawat dan pekerja sosial. Kerja tim ini
bersama-sama untuk mendukung dokter perawatan primer dan, mengikuti protokol
praktik terbaik, untuk sepenuhnya mengatasi kondisi kesehatan pasien. Fokusnya
adalah membantu pasien mengelola kondisi kesehatannya, mengoordinasikan
perawatan kesehatannya, dan mencapai kesehatan yang optimal (Michigan Care
Management Resource Center, 2018). Ini mencapai tujuan pasien dari kenyamanan
dan keamanan rumahnya sendiri (Counsell, 2015).

Beberapa pasien lebih membutuhkan perencanaan pemulangan karena risiko terkait

kesehatan mereka. Misalnya, beberapa pasien memiliki literasi kesehatan yang buruk, sumber
keuangan yang terbatas, atau dukungan keluarga yang terbatas; yang lain memiliki cacat jangka
panjang atau penyakit kronis, dan orang dewasa yang lebih tua terkadang memiliki gangguan
kognitif dan/atau pendengaran yang mempengaruhi keinginan mereka untuk melepaskan
instruksi. Ada juga hambatan untuk perencanaan pemulangan yang efektif, termasuk
komunikasi yang tidak efektif (penyedia layanan kesehatan ke penyedia; penyedia layanan
kesehatan ke pasien), kurangnya kejelasan peran di antara anggota tim perawatan kesehatan
(tanggung jawab dan tindak lanjut), dan kurangnya sumber daya (mis. tempat tidur panti jompo
dan rehabilitasi) (Okoniewska dkk., 2015). Anda dapat mengurangi hambatan perencanaan
pemulangan dengan mengomunikasikan secara jelas tentang rencana perawatan dengan
pasien, keluarga, dan anggota tim perawatan kesehatan. Pergantian shift tangan dan putaran
samping tempat tidur setiap jam adalah cara untuk membuat semua penyedia layanan
kesehatan dan pasien mendapat informasi (Bab 24). Berkomunikasi dengan jelas baik secara
lisan maupun dalam entri yang Anda buat dalam catatan kesehatan elektronik (EHR) (lihatBab 26
). Perjelas setiap kebingungan peran untuk memastikan elemen rencana telah diselesaikan.

Instruksi pemulangan mempersiapkan pasien untuk transisi dari rumah sakit ke tingkat perawatan
berikutnya (seperti rumah, rehabilitasi, atau perawatan jangka panjang). Perawat dapat menawarkan
informasi yang berguna dan relevan yang akan mempersiapkan pasien dan pengasuh keluarga
mereka untuk perawatan pasca pulang. Untuk mengembangkan debit