TUGAS ASKEP PERNAPASAN II

“PENYELESAIAN SOAL KASUS HEMOTHORAX”

Dosen Pembimbing: Syamsidar, S. Kep, Ns, M. Kes

Di Susun Oleh :

ATIKAH REZKIA ARSYAD

FATMAWATI GAFRAN ABDUL
MUH RIFKI K. HADIA
NIFTAHUDIN TUKI
NURAIN Y. POHA
SONIA FRANSISKA MOHI

KELAS 4A DIV KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
GORONTALO
2019-2020
Pasien usia 44 tahun 3 hari lalu datang ke RS. Kita Bahagia dengan luka tusuk di bagian dada
kanan. Perdarahan awal 1600 cc. Saat di kaji di IGD, pasien masih bisa berbicara namun sambil
menahan sakit. Pasien mengeluh sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bibir pucat,
pergerakan dinding dada dan suara napas menurun pada bagian yang cedera. Riwayat
merokok (+)

Taktil fremitus dada kanan tertinggal. Didapatkan suara perkusi hipersonor dan suara napas
yang menurun. CRT=4 detik. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 6 gr/dl, Leukosit 8x10^3/µL,
Eritrosit 5x106/µL, Trombosit 145.000/µL, Hematokrit 41%. TD=100/70 mmHg, N=125x/menit,
RR=28x/menit, akral teraba dingin, saturasi O2= 95%. Hasil foto thorax adanya akumulasi
cairan berupa darah di cavum pleura dextra.

Kemudian pasien dipindahkan ke ruang perawatan dan dilakukan tindakan WSD (Water Seal
Drainage). Pada hari ke-3 perawatan, pasien masih mengeluh sesak napas baik saat aktivitas
maupun istirahat. Pasien batuk dengan sekret sedikit. Pasien mengeluh nyeri pada
pemasangan alat WSD saat batuk atau bergerak. ADLs pasien dibantu keluarga karena pasien
tidak dapat melakukannya secara mandiri. Terpasang IVFD NaCl 0.9% pada ekstremitas kanan
atas. Terpasang oksigen 2 liter/ menit. Posisi tidur semi fowler. Konjungtiva anemis dan Hb di
bawah nilai normal, diputuskan akan menjalani transfuse darah.

Pasien mengatakan ingin segera melepas alat WSD karena ia ingin makan namun sering
menahannya karena takut saat menelan akan merasakan sakit pada dada dan pada
pemasangan alat WSD. Dokter dan perawat menjelaskan bahwa alat WSD masih digunakan
karena masih adanya perdarahan dari rongga pleura pasien.
Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi S: Pasien mengeluh sesak napas, pada hari ke 3 perawatan
pasien masih mengeluh sesak napas, pasien mengeluh
sesak napas bak saat aktivitas maupun istirahat, posisi
tidur pasien semi fowler
O: Pasien batuk dengan sedikit sekret sedikit, pergerakan
dinding dada menurun pada bagian cedera, suara napas
menurun pada bagian cedera, luka tusuk dibagian dada
sebelah kanan, perkusi hipersonor, RR : 28x/menit
(takipnea), terpasang oksigen 2liter/menit, hasil foto
thorax adanya akumulasi cairan berupa darah di cavum
pleura dextra, riwayat merokok (+)
Sirkulasi S: -
O: CRT : 4 detik, Hb : 6 gr/dl, pendarahan awal 1600 cc, bibi
pucat, akral teraba dingin, TD, 100/70 mmHg, konjungtiva
anemis, pasien diputuskan untuk menjalani transfuse
darah, terpasang oksigen 2liter/menit.
Nutrisi dan Cairan Faktor Resiko : Pasien mengatakan ingin melepas alat WSD
karena ia ingin makan namun sering
menahannya karena takut saat menelan
akan merasakan sakit pada dada
Eliminasi -

Aktivitas dan S : Pasien mengeluh sesak napas baik saat aktivitas maupun
Istirahat istirahat
O : Pasien terpasang alat WSD, ADL pasien dibantu keluarga
karena pasien tidak melakukannya secara mandiri,
terpasang IVFD Nacl 0.9 % pada ekstremitas kanan atas,
terpasang oksigen 2liter/menit
Neurosensori -

Reproduksi dan -
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan S: Pasien mengeluh nyeri dada pada pemasangan alat WSD
 Kenyamanan saat batuk atau bergerak
O: pasien masih bias berbicara namun sambal menahan
sakit, posisi semi fowler, N : 125x/menit.
Integritas Ego -

Pertumbuhan dan -
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri -

Penyuluhan dan -
Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial -

Lingkungan Keamanan dan Faktor Resiko : Luka tusuk di bagian dada kanan, pasien
Proteksi terpasang IVFD, riwayat merokok (+), Hb dibawah nilai
normal.
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan
Data Subjektif dan Objektif
S: Klien mengeluh sesak, klien
mengatakan sejak 3 minggu
lalu tapi 6 hari lalu batuk
disertai lendir dan berwarna
kemerahan
O: Terdapat bunyi napas
tambahan ronkhi kering, Klien
nampak batuk berdahak dan
kesulitan untuk mengeluarkan
dahaknya
S: -
O: CRT : 4 detik, Hb : 6 gr/dl,
pendarahan awal 1600 cc, bibi
pucat, akral teraba dingin, TD,
100/70 mmHg, konjungtiva
anemis, pasien diputuskan
untuk menjalani transfuse
darah, terpasang oksigen
2liter/menit.
Masalah
Analisis Data*
Keperawatan
Cedera jaringan Bersihan jalan napas
lunak,cedera/hilangnya tidak efektif
kontinuitas struktur tulang
Nyeri, adanya luka pasca trauma,
pergerakan fragmen tulang
Kerusasakan jaringan paru
Hambatan batu efektif
Akumulasi sekret
Bersihan jalan napas tidak efektif
Cedera jaringan lunak, Perfusi perifer tidak
cedera/hilangnya kontinuitas efektif
struktur tulang
Nyeri, adanya luka pasca trauma,
pergerakan fragmen tulang
Pendarahan jaringan interstitium,
pendarahan intra alveolar
Akumulasi darah dikantong pleura
Gangguan ventilasi :
pengembangan paru tidak
optimal, gangguan difusi,
distribusi dan transportasi oksigen

S: Pasien mengeluh nyeri dada
pada pemasangan alat WSD
saat batuk atau bergerak
O: pasien masih bias berbicara
namun sambal menahan
sakit, posisi semi fowler, N
: 125x/menit.
Faktor Resiko :
Pasien mengatakan ingin
melepas alat WSD karena ia
ingin makan namun sering
menahannya karena takut
saat menelan akan merasakan
sakit pada dada
S : Pasien mengeluh sesak
napas baik saat aktivitas
maupun istirahat
O : Pasien terpasang alat
Aliran darah sentral menurun
Hipoksia arterial
Perfusi perifer tidak efektif
Cedera jaringan Nyeri akut
lunak,cedera/hilangnya
kontinuitas struktur tulang
Nyeri, adanya luka pasca trauma,
pergerakan fragmen tulang
Kerusasakan jaringan paru
Terpasang WSD
Nyeri Akut
Cedera jaringan Resiko defisit nutrisi
lunak,cedera/hilangnya
kontinuitas struktur tulang
Nyeri, adanya luka pasca trauma,
pergerakan fragmen tulang
Kerusasakan jaringan paru
Terpasang WSD
Kesulitan menelan
Resiko defisit nutrisi
Cedera jaringan Intoleransi aktifitas
lunak,cedera/hilangnya
kontinuitas struktur tulang
 WSD, ADL pasien dibantu
keluarga karena pasien
tidak melakukannya secara
mandiri, terpasang IVFD
Nacl 0.9 % pada
ekstremitas kanan atas,
terpasang oksigen
2liter/menit
Faktor Resiko :
Luka tusuk di bagian dada kanan,
pasien terpasang IVFD, riwayat
merokok (+), Hb dibawah nilai
normal.
Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang
menggambarkan mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga
munculnya masalah keperawatan
Nyeri, adanya luka pasca trauma,
pergerakan fragmen tulang
Kerusasakan jaringan paru
Terpasang WSD
Hb dibawah normal
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
Cedera jaringan Resiko infeksi
lunak,cedera/hilangnya
kontinuitas struktur tulang
Nyeri, adanya luka pasca trauma,
pergerakan fragmen tulang
Edema trakheal/faringeal,
peningkatan produksi sekret dan
kemampuan batuk efektif
Terpasang WSD
Resiko Infeksi
Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan
No* Diagnosis Keperawatan**
1 Bersihan jalan napas tidak efektif
b.d obstruksi jalan napas
Definisi :
Ketidakmampuan
membersihkan sekret atau
obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas
No Dx.0149
Kategori : Fisiologis
Sub Kategori : Respirasi
MAYOR :
Subjektif
- mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
Objectif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebihan
 Mengi, weezing,
dan/ataubronkhi kering
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Luaran Keperawatan*** Intervensi Keperawatan****
Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama
keperawatan selama … maka Laatihan Batuk efektif
bersihan jalan napas meningkat Observasi
dengan kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan batuk
 Batuk efektif (meningkat) 5  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran penapasan
 Produksi sputum (menurun) Terapeutik
5  Atur posisi semi-fowler atau fowler
 Dispnea (menurun) 5  Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan Tarik napas dalam melali hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
  Mekonium jalan nafas Kolaborasi
MINOR :  Kolaborasi pemberian pemberian mukolitik atau
Subjektif ekspektoran, jika perlu
 Dispnea
 Sulit bicara
 Ortophnea
Objektif
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah

2 Perfusi perifer tidak efektif b.d
penurunan Hb
Definisi : penurunan serkulasi
darah pada level kapiler yang
dapat menggangu metabolisme
tubuh
No dx: D0009
Kategori : fisiologis
Subkategori : respirasi
Tanda mayor :
Subjektif
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama … maka
perfusi perifer meningkat dengan
kriteria hasil:
 Denyut nadi perifer
(meningkat) 5
 Warna kulit pucat
(menurun) 5
 Pengisian kapiler
(membaik) 5
Intervensi utama
Perawatan sirkulasi
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi (perokok)
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
 Lakukan hidrasi
 -  Lakukan perawatan kaki dan kuku
Objektif Edukasi
 .pengisian kapiler >  Anjurkan berhenti merokok
3detik  Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Nadi perifer menurun  Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
atau tidak teraba dilaporkan
 Akral teraba dingin Kolaborasi
 Warna kulit pucat  -
 Turgor kulit menurun
Tanda minor :
Subjektif
 Parastesia
 Nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten)
Objektif
 Edema
 Penyembuhan luka
lambat
 Indeks andikie –brachial
<0,90
 Bruitfemoral
3 Nyeri akut b.d luka tusuk pada Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama
dada kanan keperawatan selama … maka Manajemen nyeri
Definisi : Pengalaman sensorik tingkat nyeri menurun dengan Observasi
atau
emosional yang berkaitan
dengan
kerusakan jaringan actual atau
fungsional
dengan onset mendadak atau
lambat danberintensitas ringan
hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan
No Dx.0077
Kategori : Psikologi
Sub Kategori : Nyeri dan
Kemanyanan
MAYOR :
Subjektif
 Mengeluh nyeri
Objectif
 Tampak meringis
 Bersikap protectif
(waspada,posisi
menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi
meningkat
kriteria hasil:  Indentifikasi loksasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Keluhan nyeri (menurun) 5 kualitass, intensitas nyeri
 Meringis (menurun) 5  Identifikasi skala nyeri
 Frekuensi nadi (membaik) 5  Identifikasi respon nyeri non-verbal
 Identifkasi factor memperberat dan memperingan
nyeri
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan Teknik non-farmakologi unutk mengurangi rasa
nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
  Sulit tidur
MINOR :
Subjektif
-
Objektif
 Tekanan darah
meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir
terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri
sendiri
 Diaforesis

4 Resiko defisit nutrisi d.d Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama :

kesulitan menelan karena
terpasang WSD
Definisi : Berisiko mengalami
asupan
nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi
kebutuhan metabolisme.
keperawatan selama 3x24 jam
maka status nutrisi membaik
dengan kriteria hasil :
 Porsi makan yang
dihabiskan 5
 Kekuatan otot menelan 5
 Verbalisasi keinginan untuk
Manajemen nutrisi
Observasi :
Identifikasi status nutrisi
Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan diet yang diprogramkan
No Dx.0032 meningkatkan nutrisi 5 Kolaborasi :
Kategori : Fisiologis  Pengetahuan tentang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Sub Kategori : Nutrisi dan Cairan pilihan makanan yang sehat kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu
Faktor risiko: 5
 Ketidakmampuan  Pengetahuan tentang
menelanmakanan pilihan minuman yang
 Ketidakmampuan sehat 5
mencernamakanan  Pengetahuan tentang
 Ketidakmampuanmenga standar asupan nutrisi yang
bsorbsinutrisi tepat 5
 Meningkatkan  Berat badan 5
kebutuhanmetabolisme  Frekuensi makan 5
 Faktor ekonomi (mis.  Nafsu makan5
Finansialtidak
mencukupi)
 Fakor psikologis (mis.
Stresskeenganan untuk
makan)
Kondisi klinis terkait:
 Stroke
 Parkinson
 Mobius syndrome
 Cerebral palsy
 Cleft lip
  Cleft palate
 Amyotropic lateral
sclerosis
 Kerusakan
neuromuscular
 Luka bakar
 Kanker
 Infeksi
 AIDS
 Penyakit Crohn’s
 Enterokolitis
 Fibrosis kistik
5 Intoleransi aktifitas b.d Hb Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama
dibawah normal keperawatan selama … maka Manajemen energi
Definisi : toleransi aktifitas meningkat Observasi
Ketidakcukupan energy untuk dengan kriteria hasil:  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
melakukan aktivitas sehari-hari  Keluhan Lelah (menurun) 5 kelelahan
No Dx : D0056  Dispnea saat beraktifitas  Monitor pola dan jam tidur
Kategori : Fisologis (menurun) 5  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
Subkategori : Aktivitas/istirahat  Frekuensi nadi (meningkat) melakukan aktifitas
Tanda Mayor : 5 Terapeutik
Subjektif  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 Mengeluh lelah  Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
Objektif  Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
  Frekuensi jantung berpindah atau berjalan
meningkat >20% dari Edukasi
kondisi istirahat  Anjurkan tirah baring
Tanda Minor :  Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Subjektif  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Dyspnea saat/setelah Kolaborasi
aktivitas  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
 Merasa tidak nyaman asupan makanan
setelah beraktivitas
 Merasa lemah
Objektif
 Tekanan darah berubah
>20% dari kondisi
istirahat
 Gambaran EKG
menunjukan aritmia
saat/setelah aktivitas
 Gambaran EKG
menunjukan iskemia
 Sianosis
6 Resiko infeksi d.d Terpasangnya Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama
WSD keperawatan selama … maka Pencegahan infeksi
Definisi: Berisiko mengalami tingkat infeksi menurun dengan Observasi
peningkatan kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
terserang organisme patogenik.  Deman (menurun) 5 Terapeutik
No.Dx: 0142  Nyeri (menurun) 5  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Kategori: Lingkungan  Nafsu makan (meningkat) 5 pasien dan lingkungan psien
Subkategori: Keamanan dan  Batasi jumlah pengunjung
Proteksi  Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Faktor Risiko Edukasi
 Penyakit kronis (mis.  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
diabetes mellitus)  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Efek prosedur invasive  Ajarkan etika batuk
 Malnutrisi  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Peningkatan paparan  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
organisme pathogen Kolaborasi
lingkungan.  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
primer.
 Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
sekunder.
Kondisi klinis terkait
 AIDS
 Luka bakar
 PPOK
 Diabetes mellitus
  Tindakan invasive
 Kondisi penanggulangan
terapisteroid
 Penyalahgunaan obat
 Ketuban pecah
sebelumwaktunya
(KPSW)
 Kanker
 Gagal ginjal
 Imunosupresi
 Lymphedema
 Leukositopenia
 Gangguan fungsi hat

Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)