LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS

PADA TN.A DENGAN GIGITAN ULAR

Pembimbing :

Ibu Lina Indrawati, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun :

Armila
20.156.03.11.018

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MEDISTRA INDONESIA
BEKASI
2021
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Bisa ular merupakan senyawa kimiawi yang diproduksi oleh kelenjar khusus dari
sejumlah spesies ular tertentu (seperti: King Cobra dan Viper) yang digunakan
untuk melumpuhkan mangsa dan mempertahankan diri. Kelenjar yang
mensekresikan zootoksin merupakan modifikasi kelenjar parotis vertebrata lain, dan
bisanya terletak di setiap sisi kepala di bawah dan di belakang mata, terbungkus
selubung otot. Kelenjar ini diperlengkapi dengan alveolus besar di
mana bisa disimpan sebelum disalurkan melalui sebuah duktus ke
dasar taring bersaluran atau tubular yang dari situ racun dikeluarkan. Bisa ular
merupakan gabungan sejumlah protein dan enzim yang berbeda. Banyak dari
protein itu yang tak berbahaya bagi manusia, tetapi beberapa protein beracun.
2. Etiologi
Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan
Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan
pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi
pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat
lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam.
Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :
1. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)
Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang
dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan
menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah
menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-
pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis
(lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.
2. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)
Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf
sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati
dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam
(nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf
pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan
dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh
limfe.
3. Bisa ular yang bersifat Myotoksin
 Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin.
Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat
kerusakan sel-sel otot.
4. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin
Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.

5. Bisa ular yang bersifat cytotoksin

Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat
terganggunya kardiovaskuler.
6. Bisa ular yang bersifat cytolitik
Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat
gigitan.
7. Enzim-enzim
Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.

3. Tanda dan gejala

Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan
ular.
1. Gejala lokal:
a. Tanda gigitan taring (fang marks)
b. Nyeri lokal
c. Pendarahan lokal
d. Kemerahan
e. Limfangitis (peradangan / pembagkakan pembuluh limfatik)
f. Pembesaran kelenjar limfe
g. Inflamasi (bengkak, merah, panas)
h. Melepuh
i. Infeksi lokal, terbentuk abses
j. Nekrosis (kematian sel)

4. Patofisiologi
Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di bawah mata.
Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya. Taring ular dapat
tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap gigitan bergantung pada
waktu yang terlewati sejak gigitan pertama, derajat ancaman yang diterima ular, serta
ukuran mangsanya. Lubang hidung merespon terhadap emisi panas dari mangsa, yang dapat
memungkinkan ular untuk mengubah jumlah bisa yang dikeluarkan. Bisa biasanya berupa
cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahan-bahan penghancurnya. Protease,
kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah diidentifikasi pada bisa pit viper. Efek lokal
dari bisa ular merupakan penanda potensial untuk kerusakan sistemik dari fungsi sistem
organ. Salah satu efeknya adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat
venomasi. Efek lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan
interstitial di paru-paru. Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek
akhirnya berupa kematian sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder
terhadap perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi. Efek
blokade neuromuskuler dapat menyebabkan perburukan pergerakan diafragma. Gagal
jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi. Myonekrosis disebabkan oleh
myoglobinuria dan gangguan ginjal.

Pathway
 5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dasar, Pemeriksaaan kimia darah, Hitung sel darah lengkap,
penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin
parsial,hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan kadar gula darah, BUN, dan
elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel
darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi bekuan
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Pengkajian Airway
tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas
pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan
airway dan ventilasi. tulang belakang leher harus dilinsungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi
jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak
sadar. yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
 1. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas
2. tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
a. Adanya snoring atau gurgling
b. Stridor atau suara napas tidak normal
c. agitasi (hipoksia)
d. Penggunaan otot bantu pernafsan /paradoxical chest movements
e. Sianosis
3. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
a. Muntahan
b. Perdarahan
c. Gigi lepas atau hilang
d. Gigi palsu
e. trauma wajah
4. jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
5. lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
6. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi
a. Chin lift jaw thrust
b. Lakukan suction (jika tersedia)
c. Oropharyngeal airway , nasopharyngeal airway, Paryngeal laryngeal mask
Airway
d. lakukan intubasi
b. Pengkajian Breathing ( pernafasan )
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. jika pernafasan pada pasien tidak memadai,
maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan
drainasetension pneumothorax/haemothorax,closure of open chest injury dan
ventilasi buatan
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian Breathing pada pasien antara lain:
1. Look, Listen dan feel
a. Inspeksi dari tingkat pernafasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut: cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wound, dan penggunaan otot bantu pernafasan
b. Palpasi untuk adanya pergeseran trakea, frkatur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks
c. Auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada
c. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan. hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis
 shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia,
pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill dan penurunan produksi urin.
Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan
yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung
mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab
lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah:
tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac spinal shock dan anaphylaxis
Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada
pasien secara memadai dan dikelola dengan baik
langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
a. cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfus
d. Pengakjian Disabilities
Pada primary survey Disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU:
A : alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
V : vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
P: responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U : unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
e. EXpose, Examine Dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. jika pasien
diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting
untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung
pasien yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspose pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga
privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang. Dalam situasi yang
diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,maka rapid trauma
Assessment harus segera dilakukan:
1. Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 2. Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien
luka
dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak
stabil atau kritis
2. Pengakjian sekunder
1. Pemeriksaan
fisik Pengkajian
Dasar data pengkajian pasien, yaitu:
a)Aktivitas dan
Istirahat Gejala:
Malaise. b)Sirkulasi
Tanda: Tekanan darah normal/sedikit di bawah jangkauan normal (selama hasil
curah jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat, (perifer
hiperdinamik),
lemah/lembut/mudah hilang, takikardi, ekstrem
(syok). c)Integritas Ego
Gejala: Perubahan status kesehatan.
Tanda: Reaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal,
menarik diri.
d)Eliminasi
Gejala: Diare.
e)Makanan/cair
an
Gejala: Anoreksia, mual/muntah.
Tanda: Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi).
f)Neorosensori
Gejala: Sakit kepala, pusing, pingsan.
Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma.
g)Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikaria/pruritus
umum. h)Pernapasan
Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan.
Gejala: Suhu umunya meningkat (37,95oC atau lebih) tetapi mungkin normal,
kadang
subnormal (dibawah 36,63oC), menggigil. Luka yang sulit/lama
sembuh. i)Seksualitas
Gejala: Pruritus perianal, baru saja menjalani
kelahiran. j)Integumen
Tanda: Daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan laboratorium :
1. Penghitungan jumlah sel darah
2. Pro trombine time dan activated partial tromboplastin time
3. Fibrinogen dan produk pemisahan darah
 4. Tipe dan jenis golongan darah
5. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan Kreatinin
6. Urinalisis untuk myoglobinuria
7.Analisis gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik
4. Pemeriksaan Penunjang lainnya
a. EKG
b. Thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum
c. 2.Radiografi untuk mencari taring ular yang

tertinggal

5. Diagnosa Keperawatan
a) Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin.
b) Nyeri akut
c) Hipertermia berhubungan dengan endotoksin
d) Ketakutan/ansietas berhubungan dengan gigitan

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA TN. A DENGAN GIGITAN ULAR

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.A

Umur : 37 tahun

Alamat : Bekasi

Jenis Kelamin : L

Tanggal masuk RS : 24 juni 2021

Tanggal pengkajian : 24 juni 2021

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SMP

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. A

Umur : 35 tahun

Alamat : Bekasi

Hub. Dengan klien : Istri

Dx medis : Gigitan Ular

Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas.

Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke IGD pada tanggal 24 juni jam 13.00 WIB,
dengan di bawa oleh istrinya, klien mengatakan tungkai kirinya digigit ular, setelah itu klien
merasakan sesak nafas, terasa panas, nyeri ditungkai kaki,skala nyeri 5, badan kaku semua
dan kaki bengkak, tampak kebiruan. dan tiba-tiba terjatuh, Nyeri kepala (-), mual dan muntah
(-). Di rumah kaki klien sudah diikat dengan menggunakan kain diatas luka gigitan ular
tersebut. Lalu klien langsung dibawa ke RS. Hasil pemeriksaan TTV : TD : 90/60 mmHg, N :
52 x/menit, RR : 32 x/menit, S : 36,9 derajat C.GCS E3V3M5 di IGD terpasang infus NaCl
0,9 % 30 Tpm, SpO2 80 %.

Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien sebelumnya tidak menderita sakit apapun.

Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular atau menurun seperti, DM, hepatitis, TBC, Hipertensi, dll
C. Pengkajian Primary Survey

1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum, tidak ada darah.

2. Breathing : klien mengalami sesak nafas, penggunaan otot bantu pernafasan, RR = 32

x/menit, terpasang NRM 15 L/ menit, pengembangan dada simetris, suara nafas
vesikuler.

3. Circulation : ada perdarahan di tungkai kiri karena gigitan ular, N = 52x/menit, akral
dingin, CRT >3 detik, sianosis.

4. Disability : kesadaran somnolent (E3V3M5), pupil isokor (2mm).

5. Exposure : terdapat perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka,
memar.

D. Pengkajian secondary survey

1. Pemeriksaan Fisik

b) Kepala : mecochepal, rambut bersih, tidak beruban.

c) Mata : ishokor (2 mm), reaksi cahaya +, konjungtiva tidak anemis.

d) Hidung : simetris, tidak ada polip, bersih.

e) Telinga : bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, bersih

f) Mulut : mukosa bibir lembab, simetris.

g) Leher : penggunaan otot bantu pernafasan (sternokleidomastoidius), tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.

h) Dada :

a. Paru-paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas

Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri.

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.

b. Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI

 Perkusi : Pekak

Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

i) Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak ada luka

Auskultasi : peristaltic usus 6x/menit

Perkusi : Thympani

Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada massa.

j) Ekstremitas :

a. Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak ada
edema

b. Ekstremitas bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan otot
kaki dextra, nyeri pada luka.

E. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hb: 10,4 g/dl, LED:3–10, Leukosit 11.000, Eritrosit: 3,27 × 103/µL,

Trombosit: 7 × 103/µL, PCV: 30,8%, PPT : > 200’, KPTT: > 200, C 30,3’ BUN
20,8 mg/dl, Screatinin: 1,7mg/dl Kalium: 3,6 meq/L Natrium 131 meq/L GDA: 214
mg% SGOT : 30 U/L SGPT : 18 U/L

F. Program Terapi

a. IVFD RL 30 Tpm

b. Novalgin 3 x1 ampul : Pereda nyeri

c. Injeksi SABU 1 ampul : Serum anti bisa ular

d. Kalnex inj 3x1 : Untuk menghentikan perdarahan

e. Terfacef 2x1 gr : Obat yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran pernafasan
 ANALISA DATA

Tanggal, No.D Data Fokus Problem Etiologi

Jam x
kamis, 24 1 DS : Pola nafas Hambatan upaya
juni 2021, a. klien tidak efektif nafas
13.00 WIB mengatakan (D.0005)
sesak napas
b. klien
mengatakan
kakinya terasa
panas
DO :
a. klien tampak
sesak
b. Tampak
penggunaan otot
bantu pernafasan
NRM 15 Lpm
c. TTV :
TD : 90/60
mmHg
N : 52 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 36,9 oC.
GCS E3V3M5 di
 IGD terpasang
infus NaCl 0,9 %
30 Tpm.

Kamis, 24 2 DS: Nyeri akut Agen pencedera

juni 2021 a. Klien (D.0077) fisiologis
mengatakan
nyeri dibagian
tungkai
kakinya
b. Klien
mengatakan
badannya
kaku
c. Klien
mengatakan
kakinya
bengkak, dan
tampak
kebiruan.
P : gigitan ular
Q : nyeri seperti
ditususk-tusuk
R : nyeri dibagian
tungkai kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri yang
dirasakan hilang
timbul
DO:
d. Klien tampak
 meringis
menahan nyeri
e. Badan klien
tampak kaku
f. Kaki klien
tampak
bengkak
g. TTV :
TD : 90/60
mmHg
N : 52 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 36,9 oC.
GCS E3V3M5 di
IGD terpasang
infus NaCl 0,9 %
30 Tpm.

Kamis, 24 3 DS :- Resiko Syok Tidak adekuatnya

juni 2021 DO : (D.0039) peredaran darah
a. Sianosis kejaringan.
b. Klien tampak
terjatuh
c. TD : 90/60
mmHg
d. N : 52x/menit
e. Kesadaran
somnolent
(E3V3M5)
f. CRT >3 detik
g. Perdarahan
tungkai kiri
h. Bengkak
i. Badan kaku
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (D.0005)

b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)

c. Resiko syok b.d Tidak adekuatnya peredaran darah kejaringan. (D.0039)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/jam No. Tujuan Intervensi Ttd

DX
Senin 28 juni 1 Setelah dilakukan MANAJEMEN JALAN
2021, 13.00 tindakan keperawatan 3 NAFAS (I.01011)
WIB x 24 jam diharapkan
Observasi
nafas efektif. a. Monitor pola nafas
(Frekuensi, kedalaman,
Kriteria hasil :
usaha nafas)
a. Frekuensi b. Monitor bunyi nafas
pernafasan 16- tambahaan (mis.
24 x/menit Gurgling, mengi,

b. Bernafas mudah weezing, ronkhi kering)

c. Monitor sputum (jumlah,
c. Tidak
warna, aroma)
didapatkan
penggunaan Teraupetik

otot-otot d. Pertahankan kepatenan

tambahan jalan nafas dengan head-

d. Bersuara secara tilt dan chin lift (juw-

adekuat thrust jika curita trauma

cervical )
e. Posisikan semi fowler
atau fowler
f. Berikan minum air
hangat
g. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
h. Berikan oksigen jika
perlu

Edukasi

i. Anjurkan untuk asupan

cairan 2000 ml/hari jika
tidak kontraindikasi
j. Anjurkan untuk tarik
nafas dalam

k. Berikan pelembab udara

l. Auskultasi bunyi nafas

 Kolaborasi

m. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
n. Kolaborasi pemberian
oksigen

Senin, 28-06- 2 Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI (I.

2021 13.00 Tindakan 08238)
WIB keperawatan selama
Observasi
3x24 jam Nyeri
Akut hilang dengan a. lokasi, karakteristik,

Kriteria Hasil : durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.
a. Pasien
b. Identifikasi skala nyeri
tidak
c. Identifikasi respon nyeri
meringis
non verbal
menahan
d. identifikasi factor yang
sakit lagi
memperberat dan
b. Pasien terlihat
memperingan nyeri
nyaman
e. Monitor keberhasilan
c. Memperoleh terapo komplementer
immunisasi yang sudah diberikan
yang sesuai f. Monitor efek samping

d. Mengenali penggunaan analgetic

perubahan Teraupetik
status kesehatan
a. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
 biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, Teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
b. Fasiloitasi istirahat dan
tidur
c. Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.

Edukasi

a. Jelaskan penyebab,
periode, dan juga pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
e. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (terapi
musik)

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
analgetic jika perlu
Senin 28 Juni 3 Setelah dilakukan MANAJEMEN
2021 13.00 tindakan keperawatan 2 HIPOVOLEMIA (I. 03116)
WIB x 24 jam diharapkan
Observasi
syok tidak terjadi.
Kriteria hasil : a. Periksa tanda dan gejala
hypovolemia (mis.
a. Tekanan darah
Frekuensi nadi
dalam batas
meningkat, nadi teraba
normal
lemah, tekanan darah
b. Nadi dalam menurun, tekanan nadi
batas normal menyempit, turgor kulit

c. Perfusi ke menurun, membrane

jaringan baik mukosa kering, volume

urine menurun,
d. Kesadaran
hematokrit meningkat,
membaik
haus dan lemah)
b. Monitor intake dan
outpute cairan

Teraupetik

a. Hitung kebutuhan cairan

b. Berikan posisi modified
Trendelenburg
c. Berikan asupan cairan
oral

Edukasi

a. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
b. Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
cairan IV issotonis (mis.
Cairan NaCl, RL)
b. Kolaborasi pemberian
 cairan IV hipotonis (mis.
Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
c. Kolaborasi pemberian
koloid (mis. Albumin,
plasmanate)
d. Kolaborasi pemberian
produk darah jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI 1
No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda
Keperawatan Tangan
1 Pola nafas tidak 30 juni 2021 MANAJEMEN JALAN NAFAS (I.01011) Subjektif :
efektif b.d 08.00  Pasien mengatakan sesak nafas
Observasi
hambatan upaya Objektif :
nafas (D.0005) a. Memonitor pola nafas setiap
 Pasien tampak kesulitas bernafas
setengah jam sekali
Tanda-tanda vital :
b. Memonitor bunyi nafas tambahaan
TD : 110/70 mmHg
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
N : 70 x/menit
ronkhi kering)
RR : 30 x/menit
c. Memonitor sputum (jumlah, warna,
S : 36,9 oC.
aroma)
 Kesadaran somnolent (E3V3M5)
Teraupetik  CRT <3 detik

d. mempertahankan jalan Analisa :

kepatenan
nafas dengan head-tilt dan chin lift  Masalah pola nafas belum teratasi
(juw- thrust jika curita trauma Planning :
cervical )  Intervensi dilanjtkan
e. Memposisikan semi fowler atau
fowler
f. Memberikan minum air hangat
 g. Melakukan fisioterapi dada, jika
perlu
h. Memberikan oksigen

Edukasi

i. Menganjurkan untuk asupan cairan

2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
j. Mengajarkan untuk tarik nafas dalam
dengan cara menarik nafas dari
hidung tahan selama 1-1,5 detik,
kemudiakn buang perlahan dari
mulut, dan ajarkan Teknik relaksasi
dengan cara tarik nafas dalam dari
hidung dan buang perlahan dari
mulut
k. Mengauskultasi bunyi nafas

Kolaborasi

l. Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
m. Kolaborasi pemberian oksigen
2 Nyeri akut b.d Rabu, 30 Juli Manajemen Nyeri (I.08238) Subjektif:
agen pencedera 2021  Pasien mengatakan nyeri pada tungkai
fisiologis jam 09.00 kaki kiri
Observasi
WIB  Pasien mengatakan skala nyeri 4.
(D.0077)  Pasien mengatakan nyeri dirasakan
- MengIdentifikasi lokasi , karakteristik,
durasi, frekuensi ,kualitas dan intensitas hilang timbul
nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri Objektif:
- identifikasi respons nyeri secara non
verbal  Pasien tampak menahan nyeri
- mengidentifikasi faktor yang memperberat  Pasien tampak rileks saat melakukan
dan memperingan nyeri terapi musik
- mengidentifikasi pengetahuan dan  TTV :
keyakinan tentang nyeri TD : 110/70 mmHg
N : 70 x/menit
Terapeutik:
RR : 30 x/menit
- Memberikan teknis non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi S : 36,9 oC.
musik)  Kesadaran somnolent (E3V3M5)
Edukasi  CRT <3 detik
- Menjelaskan penyebab, periode dan 
pemicu nyeri
 Terdapat luka gigitan ular di tungkai kaki
- Menganjurkan memonitor nyeri secara
pasien
mandiri
Analisis:
Kolaboarsi
 Masalah teratasi sebagian
Perencanaan:
 - Mengkolaborasikan dengan dokter untuk  Melanjutkan intervensi manajemen nyeri
pemberian analgetic pada bagian observasi dan terapeutik
.

3 Resiko syok b.d Rabu, 30 juni MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I. Subjektif :

Tidak 2021 jam 03116)  -
10.00 wib
adekuatnya Objektif
Observasi
peredaran darah
 Pasien tampak sianosis
kejaringan. a. Memeriksa tanda dan gejala
 Tanda-tanda vital
(D.0039) hypovolemia (mis. Frekuensi nadi
TD : 110/70 mmHg
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
N : 70 x/menit
darah menurun, tekanan nadi
RR : 30 x/menit
menyempit, turgor kulit menurun,
S : 36,9 oC.
membrane mukosa kering, volume
 Kesadaran somnolent (E3V3M5)
urine menurun, hematokrit meningkat,
 CRT <3 detik
haus dan lemah)
 b. Memonitor intake dan outpute cairan  Perdarahan tungkai kiri

Teraupetik  Bengkak
 Badan kaku
a. Menghitung kebutuhan cairan
Analisa :
b. Memberikan posisi modified
 Resiko syok belom teratasi
Trendelenburg
c. Memberikan asupan cairan oral Planning :
 Intervensi dilanjutkan
Edukasi

a. Menganjurkan memperbanyak asupan

cairan oral
b. Menganjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian cairan IV

issotonis (mis. Cairan NaCl, RL)
e. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
f. Kolaborasi pemberian koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
Kolaborasi pemberian produk darah jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI 1I
No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda
Keperawatan Tangan
1 Pola nafas tidak 01 juli 2021 MANAJEMEN JALAN NAFAS (I.01011) Subjektif :
efektif b.d 08.00  Pasien mengatakan sesak nafas
Observasi
hambatan upaya berkurang
nafas (D.0005) n. Memonitor pola nafas setiap Objektif :
setengah jam sekali
 Sesak pasien tampak sudah berkurang
o. Memonitor bunyi nafas tambahaan Tanda-tanda vital :
(mis. Gurgling, mengi, weezing, TD : 110/70 mmHg
ronkhi kering) N : 70 x/menit
p. Memonitor sputum (jumlah, warna, RR : 26 x/menit
aroma) S : 36,9 oC.

Teraupetik  Kesadaran somnolent (E3V3M5)

 CRT <3 detik
q. mempertahankan kepatenan jalan
Analisa :
nafas dengan head-tilt dan chin lift
 Masalah pola nafas teratasi sebagian
(juw- thrust jika curita trauma
Planning :
cervical )
 Intervensi dilanjutkan
r. Memposisikan semi fowler atau
fowler
s. Memberikan minum air hangat
 t. Melakukan fisioterapi dada, jika
perlu
u. Memberikan oksigen

Edukasi

v. Menganjurkan untuk asupan cairan

2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
w. Mengajarkan untuk tarik nafas dalam
dengan cara menarik nafas dari
hidung tahan selama 1-1,5 detik,
kemudiakn buang perlahan dari
mulut, dan ajarkan Teknik relaksasi
dengan cara tarik nafas dalam dari
hidung dan buang perlahan dari
mulut
x. Mengauskultasi bunyi nafas

Kolaborasi

y. Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
z. Kolaborasi pemberian oksigen
2 Nyeri akut b.d 01 Juli 2021 Manajemen Nyeri (I.08238) Subjektif:
agen pencedera jam 09.00  Pasien mengatakan nyeri pada tungkai
fisiologis WIB kaki kiri
Observasi
 Pasien mengatakan skala nyeri berkurang
(D.0077) dari 4 ke 3.
- MengIdentifikasi lokasi , karakteristik,
durasi, frekuensi ,kualitas dan intensitas  Pasien mengatakan nyeri dirasakan
nyeri hilang timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
- identifikasi respons nyeri secara non Objektif:
verbal
- mengidentifikasi faktor yang memperberat  Pasien tampak menahan nyeri
dan memperingan nyeri  Pasien tampak rileks saat melakukan
- mengidentifikasi pengetahuan dan terapi musik
keyakinan tentang nyeri  TTV :
TD : 110/70 mmHg
Terapeutik:
N : 70 x/menit
- Memberikan teknis non farmakologis RR : 26 x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
musik) S : 36,9 oC.
 Kesadaran somnolent (E3V3M5)
Edukasi
 CRT <3 detik
- Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri 
- Menganjurkan memonitor nyeri secara
 Terdapat luka gigitan ular di tungkai kaki
mandiri
pasien
Kolaboarsi Analisis:
 Masalah teratasi sebagian
 - Mengkolaborasikan dengan dokter untuk Perencanaan:
pemberian analgetic
 Melanjutkan intervensi manajemen nyeri
pada bagian observasi dan terapeutik
.

3 Resiko syok b.d 01 juni 2021 MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I. Subjektif :

Tidak jam 10.00 03116)  -
wib
adekuatnya Objektif
Observasi
peredaran darah
 Pasien tampak sudah tidak sianosis
kejaringan. c. Memeriksa tanda dan gejala
 Tanda-tanda vital
(D.0039) hypovolemia (mis. Frekuensi nadi
TD : 110/70 mmHg
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
N : 70 x/menit
darah menurun, tekanan nadi
RR : 26 x/menit
menyempit, turgor kulit menurun,
S : 36,9 oC.
membrane mukosa kering, volume
 Kesadaran somnolent (E3V3M5)
urine menurun, hematokrit meningkat,
 CRT <3 detik
haus dan lemah)
 Tampak tidak ada perdarahan lagi ditungkai
d. Memonitor intake dan outpute cairan
Teraupetik kiri
 Bengkak
d. Menghitung kebutuhan cairan
e. Memberikan posisi modified  Badan tampak tidak kaku lagi

Trendelenburg Analisa :

f. Memberikan asupan cairan oral  Resiko syok teratasi

Planning :
Edukasi
 Intervensi dihentikan
c. Menganjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
d. Menganjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi

b. Kolaborasi pemberian cairan IV

issotonis (mis. Cairan NaCl, RL)
g. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
h. Kolaborasi pemberian koloid (mis.
Albumin, plasmanate)

Kolaborasi pemberian produk darah jika

 perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI 1I

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda
Keperawatan Tangan
1 Pola nafas tidak 02 juli 2021 MANAJEMEN JALAN NAFAS (I.01011) Subjektif :
efektif b.d 08.00  Pasien mengatakan tidak sesak nafas lagi
Observasi
hambatan upaya Objektif :
nafas (D.0005) aa. Memonitor pola nafas setiap
 Pasien tampak tidak sesak lagi
setengah jam sekali
Tanda-tanda vital :
bb. Memonitor bunyi nafas tambahaan
TD : 120/70 mmHg
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
N : 88 x/menit
ronkhi kering)
RR : 20 x/menit
cc. Memonitor sputum (jumlah, warna,
S : 36,2 oC.
aroma)
 Kesadaran somnolent (E3V3M5)
Teraupetik  CRT <3 detik

dd. mempertahankan jalan Analisa :

kepatenan
nafas dengan head-tilt dan chin lift  Masalah pola nafas teratasi sebagian
 (juw- thrust jika curita trauma Planning :
cervical )  Intervensi dilanjutkan
ee. Memposisikan semi fowler atau
fowler
ff. Memberikan minum air hangat
gg. Melakukan fisioterapi dada, jika
perlu
hh. Memberikan oksigen

Edukasi

ii. Menganjurkan untuk asupan cairan

2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
jj. Mengajarkan untuk tarik nafas dalam
dengan cara menarik nafas dari
hidung tahan selama 1-1,5 detik,
kemudiakn buang perlahan dari
mulut, dan ajarkan Teknik relaksasi
dengan cara tarik nafas dalam dari
hidung dan buang perlahan dari
mulut
 kk. Mengauskultasi bunyi nafas

Kolaborasi

ll. Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
mm. Kolaborasi pemberian
oksigen

2 Nyeri akut b.d 02 Juli 2021 Manajemen Nyeri (I.08238) Subjektif:

agen pencedera jam 09.00  Pasien mengatakan nyeri pada tungkai
fisiologis WIB kaki kiri
Observasi
 Pasien mengatakan skala nyeri berkurang
(D.0077) dari 3 ke 2.
- MengIdentifikasi lokasi , karakteristik,
durasi, frekuensi ,kualitas dan intensitas  Pasien mengatakan nyeri dirasakan
nyeri hilang timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
- identifikasi respons nyeri secara non Objektif:
verbal
- mengidentifikasi faktor yang memperberat  Pasien tampak nyaman
dan memperingan nyeri  Pasien tampak rileks saat melakukan
- mengidentifikasi pengetahuan dan terapi musik
keyakinan tentang nyeri  TTV :
TD : 120/70 mmHg
Terapeutik:
N : 88 x/menit
- Memberikan teknis non farmakologis RR : 20 x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
S : 36,2 oC.
 musik)  Kesadaran somnolent (E3V3M5)
Edukasi  CRT <3 detik

- Menjelaskan penyebab, periode dan  Terdapat luka gigitan ular di tungkai kaki
pemicu nyeri pasien
- Menganjurkan memonitor nyeri secara Analisis:
mandiri
 Masalah teratasi
Kolaboarsi Perencanaan:

- Mengkolaborasikan dengan dokter untuk Intervensi dihentikan

pemberian analgetic