PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Jalan Moh. Kahfi 1 No27A kecamatan jagakarsa

Telp .(021) -78882455 ,78882476 Fax .2270 8072

Email:rsujagakarsa@jakarta.go.id Jakarta Kode pos 12620

SURAT KONTROL

Nama : ……………………………………

Umur :……………………………………

No.RM :……………………………………..

Jenis Kelamin :…………………………………….

Penyakit :……………………………………..

Terapi :…………………………………….

……………………………………….

Perlu Kontrol Kembali hari …………………..tanggal……………………………jam………………………………

Di Poliklinik :………………………………………….

Pesan ;

Jakarta ,…./…..20……

Dokter yang merawat

(………………………………..)