Anda di halaman 1dari 2

Rumah Sakit Eka Husada

Jl.Raya menganti,Desa Sidojangkung,Menganti,Gresik


Telp.031 99008514,79971315,79973337 Email: contact.rs@ekahusada.com

Nama :

DPJP DAN CASE MANAGER No. RM :

Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan


Tgl : Jam :
Status :  Dinas  Umum  BPJS
Lain-lain :

DPJP : ttd :

TIM DPJP ( PPDS DAN DOKTER RUANGAN) :


1.
2.
RAWAT BERSAMA TANGGAL

DPJP UTAMA :

DPJP :
DPJP :
DPJP :
DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA


DPJP PERALIHAN : ttd :
TANGGAL :
ALASAN :

CASE MANAGER
CASE MANAGER 1 : ttd :
CASE MANAGER 2 :

Nama :

Rev.II/II/2014/RM-003/RI
FORMULIR No RM :
DPJP Tgl Lahir : L/P
 Asuransi lain  Umum  BPJS
Status Bayar

DPJP DPJP Utama


Diagnosa Keterangan
Nama Tgl mulai Tgl akhir Nama Tgl Tgl
Dokter Dokter Mulai Akhir

Rev.II/II/2014/RM-003/RI

Anda mungkin juga menyukai