16

GANGGUAN-GANG GUAN
KELENJAR LIUR
George L. Adams, M.D.

ANATOMI
Kelenjar parods merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menem-
Saral lasialb nr.mhugi
kcbnjar parotic mcnjadi pati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Di sebelah
bagian srycrtbdisdm depan, kelenjar ini terletak di lateral dari ramus asenden mandibula dan otot
profunda.
maseter. Di bagian bawah, kelenjar ini berbatasan dengan otot sternokleido-
mastoideus dan menutupi bagian posterior abdomen otot digastrikus. Kelenjar ini dipisahkan dari
kelenjar submandibula oleh ligamentum stilomandibularis. Bagian dalam dari kelenjar parotis meluas
ke posterior dan medial dari ramus asenden mandibula dan dikenal sebagai daerah retromandibular.
Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruang parafaringeus.

Saraf fasialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stilomastoideus

L&tr profunda darl kclnpr
perctitt t/fl|,/kd*atartci dan melewati bagian depan tepat di lateral dari prosesus stiloideus. Saraf ini
karolis lntema dtn *stcma kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan membagi menjadi dua sa-
luran utama, yaitu servikofasialis dan temporofasialis. Bagian temporofasialis
kemudian memisah menjadi cabang temporal dan zigomatikus, sedang servikofasialis memberikan ca-
bang servikalis, bagian tepi mandibula, dan bagian bukal, yang melewati bagian depan tepat di bawah
dulilus parotis. Jalan saraf fasialis melalui substansi kelenjar parotis akan membagi kelenjar, untuk
keperluan klinis menjadi lobus superfisial dan yang bagian medial dari saraf fasialis dikenal sebagai
lobus profunda. Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial kesembilan, kesepuluh
dan kesebelas dan bagian arteri karotis eksterna rnenjadi arteri temporalis superfisial dan arteri maksi-
laris interna.
Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian anterior kelenjar. Dukfus ini
melintasi otot maseter dan mernbelok tajarn di alas batas anterior otot maseter kemudian menembus
otot businator. Duktus ini kemudian melanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mu-
lut melalui papila kecil berhadapan dengan mahkota gigi molar kedua rahang atas.
Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula horisontal dan dibung-
kus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis. Kelenjar.ini seluruhnya terletak di dalam trigonum
digastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. Di bagian
tengah kelenjar ini dibatasi oleh otot stiloglosus dan hioglosus, dan dibagian depan dibatasi oleh otot
milohioid. Sebagian besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar mulut. Duktus sub-
mandibula (duktus Wharton's) juga mempunyai panjang 6 cm. Duktus ini lewat di antara otot milo-
hioid dan hioglosus tepat di tengah kelenjar sublingualis dan memasuki mulut tepat ditepi frenulum
lidah.
306 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING

Pasangannya kelenjar nblingualis terletak tepat di bawah dasar mulut bagian depan dan merupa-
kan kelenjar liur minor yang cukup besar. Saliva disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapa
duktus yang pendek.
. Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupakan kelenjar cirmpuran, keduanya terdiri dari ba-
gian kelenjar yang serosa dan mukosa. Kelenjar parotis hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa.
Dalam keadaan istirahat kelenjar submandibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur,
dan kelenjar parotis memberikan kurang lebih sepeniga jumlah liur.

Respons air liur terhadap rangsangan tergantung pada refleks saraf yang
SaralJrco}cor's, bagian
dari s*al kranialisdibawa oleh sistim saraf parasimpatis. Saraf parasimpatis kelenjar parotis
mulai pada nukleus salivatorius inferior. Serat-seratnya meninggalkan otak
kc scmbih n, mcl intasi pro-
moilorium tcli n ga tcnga h.
melalui saraf glosofaringeal dan melalui telinga tengah, melintas promonto-
rium pada saraf Jacobson's. Pada pleksus timpanikus, saraf ini memasuki
saraf petrosus minor, oleh karena mencapai ganglion otikus. Serat post-ganglion dari ganglion otikus
mencapai kelenjar parotis melalui bagian temporal aurikularis saraf kelima. Saraf parasimpatis kelenjar
submandibula berasal dari nukleus salivatorius superior. Serat-seratnya memasuki saraf intermedius
(saraf dari Wrisberg) dan mengikuti saraf fasialis memasuki bagian vertikal mastoid. Serat-serat ini
kemudian meninggalkan saraf ketujuh pada korda timpani, melalui telinga tengah, dan bergabung de-
ngan saraf lingualis. Serat-serat ini mengikuti saraf lingualis ke ganglion kecil yang berhubungan erat
dengan kelenjar submandibula. Serat-serat post-ganglion meninggalkan ganglion submandibula mela-
lui substansi kelenjar. Karena pemotongan dari saraf korda timpani dan sarafJacobson's tidak selalu
mengurangi sekresi liur, pasti ada jalur saraf parasimpatis lain yang menyokkong kelenjar. Diduga
bahwa jalur-jalur ini melibatkan saraf hipoglosus dan glosofaringeus. Saraf simpatis yang menyokong
kelenjar liur mayor berasal dari ganglion servikalis superior melalui jalan pleksus arteri. Rangsangan
simpatis kelenjar liur mayor dilaporkan menyebabkan aliran yang meningkat diikuti penurunan aliran
sebagai komfensasi. Karena tidak adanya elemen otot dalam kelenjar-kelenjar itu sendiri, maka hal ini
diyakini bahwa peningkalan aliran ini mungkin oleh karena kontraksi dari mioepitel, atau sel-sel bas-.
ket yangberhubungan dengan duktus striata.

GANGGUAN.GANGGUAN PERADANGAN

Parotitis Akut
Bentuk yang paling sering dari pembengkakan parotis akut adalah gon-
Gmdongandapat
dongan (mumps). Tanpa riwhyat penyebab penyakit, diagnosis mungkin tidak
ncnycbbk an tul i tcl in g a
pctseilil. mudah. Jumlah sel-sel darah putih menurun, dan mungkin terdapat limfosito-
sis relatif. Amilase serum mungkin meningkat. Vaksin gondongan dapat me-
nurunkan insidens gangguan ini dan komplikasi yang mungkin yaitu orkitis, ooforitis, pankreatitis, tuli
telinga peneptif, dan ensefalitis. Bentuk lain dari pernbengkakan parotis yang terjadi pada anak-anak
adalah sialadenitis rehrens. Gangguan ini dapat terjadi kapan saja dari usia satu bulan sampai masa
anak-anak yang lebih besar dan ditandai oleh peradangan satu atau kedua kelenjar. Pus dapat dike-
luarka'n dari duklus, Stensoni, dan pneumokokus ditemukan pada kultur. Pemeriksaan sialografik
menunjukkan pelebaran dari duktus perifer.
Parotitis supuratif akur ditandai oleh nyeri yang timbul mendadak, kemerahan, dan pembengkakan
daerah parotis. Kelainan ini dapat terjadi pasca-operasi dan biasanya tampak pada orang yang lemah
atau tua yang mungkin mengalami dehidrasi. Higiene mulut yang buruk dapat juga dihubungkan de-
ngan kelainan ini, dan kemungkinan terdapat infeksi retrograd dari rongga mulut ke kelenjar parotis.
Hampir selalu orgasnisme penyebab merupakan stafilokohts aureus koagulase positif. Karena situasi
yang mendesak, pengobatan yang segera dengan antibiotik intravena diperlukan. Kultur diambil dari
sekresi purulen yang dikeluarkan dari duktus parotis, tetapi sambil menunggu hasil kultur diperoleh,
 I6_GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 3M

Ohh koraaa abc'r ptotic

pengobatan dengan antibiotik resisten penisilinase dimulai. Koreksi terhadap
rr.ingkditcrlokulaei, dehidnsi dilakukan, kompres hangat dan analgetik diberikan unfuk menghi-
ntqkaian hsici prda langkan gejala simptomatis, dan higiene mulut baik harus diperhatikan. Pada
ladngm kclcnjar ujajar
lcr/ardap pfur saral latialls umumnya peradangan menunjukkan penyurutan setelah 48 jam. Jika terdapat
mungkindlpdu*an infeksi melanjut, walaupun sudah dilakukan penetalaksanaan medis yang ade-
kuat, operasi untuk drainase mungkin diperlukan. Dibuat insisi mirip dengan
yang dilakukan untuk parotidektomi, dan kulit dan jaringan subkutan diangkat dari kapsul kelenjar.
Beberapa insisi melalui kapsul kelenjar yang dibuat sejajar terhadap bagian utama saraf fasialis untuk
mengalirkan semua daerah terlokulasi yang berisi pus. Drains dimasukkan pada luka, dan drain im di-
perkirakan tetapi tak tertutup. Terapi radiasi dengan dosis total berkisar 400 sampai 600 rad dengan ke-
cepatan 200 rad per hari digunakan untuk mengurangi sekresi parotis dan juga menurunkan peradang-
an. Pengobatan tambahan juga membantu jika diberikan dalam 48 jam pertama proses peradangan.

Sialadenitis Akut Kelenjar Submandibula

Sialadenitis supuratif lebih jarang terjadi pada kelenjar submandibula ke-

Eksisikdafar sthnan-
dbda prd,a pcradangm cuali bila terdapat komponen obstruksi sekunder dari kalkulus air liur atau
*ttlsdildld(*en. trauma pada kelenjar atau duktusnya. Bilamana terdapat supurasi yang me-
ngenai ruang mandibula, pemeriksaan gigi juga diperlukan. Infesi akut dita-
ngani dengan memperoleh kultur dari sekresi purulen yang dikeluarkan dari duktus Whartoni. An-
tibiotik yang sesuai digunakan, dan kompres hangat digunakan pada daerah submandibula unqrk
menghilangkan rasa tidak enak. i

Sialadenitis Kronis

Sialadenitis kronis merupakan istilah umum yang digunakan untuk pembengkakan dan rasa tidak
enak dari kelenjar liur mayor yang berjalan dalam waktu lama, dan sering kambuh. Etiologi dari
peradangan kronis ini dapat terjadi pada parenkim kelenjar atau pada sistim duktus, sepefii batu. Istilah
digunakan untuk menjelaskan gangguan-gangguan ini mencerminkan penyebab yang mendasarinya,
gambaran radiografik ditunjukkan oleh sialognfi, di mana dilakukan penyuntikan zatwarna ke dalam
duktus liur mayor, atau gambaran patologis.
Sialadenitis kronis dari kelenjar parotis, yang dihubungkan dengan kalkuli yang rekurens, sumbat
mukus, atau striktura, dikernl sebagai sialodokiektasis (Gbr. 16-1). Sialodokiektasis kronis non-
obstruktif atau sialektasis dapat mengenai satu atau seluruh kelenjar liur mayor. Kelenjar parotis paling
sering terkena, dan gejala-gejalanya adalah pembengkakan yang rekurens dan nyeri di daerah kelenjar
parotis. Sekresi air liur yang sangat kental dapat dikeluarkan dari duktus dengan melakukan penekanan
pada kelenjar. Tidak terdapat kalkuli. Sialografi dilakukan dalam fase tenang menunjukkan gambaran
yang khas dengan perubahan degeneratif pada duktus tubular mengingatkan terhadap temuan bronko-
gram yang tampak pada bronkiektasis. Gejala-gejala dan gambaran patologik dapat bervariasi dari
perubahan awal yang ringan sampai perubahan kronis yang berat, di mana saat itu kelenjar menjadi
keras dan memhsar sebagai akibat infeksi yang berulang-ulang.
Dalam situasi tertentu ketika terdapat episode yang berulang dan penyebab obstruksi kelenjar liur
tidak nyata, dilakukan pelebaran duktus. Setelah penggunaan anestesi lokal, seperti kokain atau lido-
kain (Xilokain) topikal 4 perserq sonde dukfus lakrimalis yang ukurannya lebih besar dimasukkan ke
dalam duktus melalui papila. Striktur dari duktus dapat ditemukan dan dapat dilebarkan. Kadang-ka-
dang dapat terjadi aliran liur yang tiba-tiba dari kelenjar jika sumbatan terlepas. Prosedur kemudian
dapat diikuti oleh sialogram, menggunakan pipa polietilen yang kecil ke dalam muara duktus yang
melebar. Sialogram dapat membantu mengetahui penyebab timbulnya obstruksi yang rekurens.
308 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING

GAMBAR 16-1. A, Massa daerah parotis kanan, tidak

secara nyata pada kelenjar parotis. B, Ultrasonogram
menunjukkan gambaran massa yang kistik. C, Sumbu CZ
sccz dengan kontras intravena menunjukkan massa yang
besar pada daerah kelenjar parotis. D, Sialogram menun-
jukkan sialadenitis dan sialodokitis kronis (kerusakan dan
peradangan kelenjar parotis). E, CT scan digabung de-
ngan sialogram menunjukkan bahwa massa mendorong
letak kelenjar parotis ke lateral dan menjadi terletak lebih
dalam pada leher.

Tcrapi bcdah dari parotitis

Jika terdapat sialadenitis kronis yang lebih lanjut yang tidak lagi mem-
kr onis mcliputi ncur*tomi punyai respons terhadap penatalaksanaan medis, maka perlu melakukan paro-
tinpani, ligas i kclcn[r tidektomi. Parotidektomi dalam keadaan tersebut sulit dilakukan, dan ke-
p arotis, dan paroti de ktom i.
mungkinan trauma pada saraf fasialis lebih besar. Karena resiko ini, dikem-
bangkan prosedur lain dalam usaha menghindari parotidektomi. Metode ini
termasuk ligasi dari duktus parotis (yang diharapkan menyebabkan atrofi kelenjar) dan pemotongan
dari saraf Jacobson pada promontorium dari telinga tengah melalui pendekatan dalam telinga, yang
akan merintangi jalannya saraf parasimpatis ke kelenjarparotis.
Kalkuli kelenjar /izr (sialolitiasis) terjadi jauh lebih sering pada kelenjar submandibula daripada
kelenjar parotis. Sembilan puluh penen batu kelenjar submandibula adalah radioopak, sedangkan pada
kelenjar parotis, hanya 10 persen yang dapat diidentifikasi pada film biasa. Batu itu mungkin terdiri
 I6-GANGGUAN.GANGGUAN KELENJAR LIUR 309

dari satu batu yang besar atau beberapa batu kecil. Gejala-gejala meliputi timbulnya pembengkakan
yang mendadak dan nyeri pada daerah submandibula, biasanya timbul dalam waktu singkat setelah
makan. Demam terjadi jika timbul infeksi belakang obstruksi. Pengobatan pada fase akut membutuh-
kan operasi pengangkatan dari kalkulus kelenjar liur dari duktus yang berjalan sepanjang dasar mulut.
Kadang-kadang batu mungkin terdorong dari duktus sampai batu tenebut tampak pada papila lingual
berdekatan pada frenulum. Pada saat lain, setelah dilakukan anestesi lokal, dibuat insisi langsung pada
batu untuk mengangkatnya. Pada awalnya mungkin diperlukan hasil kultur, terapi dengan antibiotik,
dan tunggu sampai fase akut mereda sebelum dilakukan manipulasi lain pada duktus.

Sialadenitis rekurens dan kelenjar submandibula lebih sering ditangani de-

Tcrafi bhh dai sialade
nitis kronie kclcnfir srh- ngan reseksi bedah dari kelenjar, dan prosedur ini kurang berbahaya diban-
mandhuh nembutuhkn dingkan parotidektomi pada keadaan kelainan yang sama. Di sini, perawatan
rcs*sikchnjar subman-
dhda tcrm asuk duktu snya. dilakukan untuk melindungi bagian tepi mandibula dari saraf fasialis, saraf hi-
poglosus, dan saraf lingualis, semua yang terletak berdekatan dengan kelenjar
yang terinfeksi kronis dan membesar.

PENYAKIT SISTEMIK

Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang paling sering terlibat dalam penyakit sistemik. Di
bawah ini diterangkan contoh-contoh tentang penyakit sistemik yang dapat mengenai kelenjar liur.
Sarkoidosis yang melibatkan kelenjar parotis berhubungan dengan sindrom Heerfordt, atau demam
uveoparotis. Kelenjar membengkak secara difus dengan sedikit nyeri. Paralisis saraf fasialis dapat ter-
jadi. Istilah demam uveoparotis digunakan karena kemungkinan timbulnya bersamaan dengan uveitis.
Manifestasi sistemik lain dari sarkoidosis seperti hiperkalsemia, pembesaran hati dan limpa, pem-
besaran kelenjar getah bening servikal, dan pembesaran kelenjar getah bening hilus yang tampak pada
radiografi dada mungkin ditemukan. Diagnosis pasti dibuat berdasarkan biopsi. Pengobatan yang ter-
sedia pada saat ini hanya penggunaan steroid sisternik.
Penyakit limfoepitelial jinak dari kelenjar liur merupakan jenis parotitis pungtata kronis yang
spesifik. Penyakit ini terjadi hampir selalu pada wanita dan diyakini sebagai proses penyakit autoimun.
Penyakit ini seringkali dihubungkan dengan gangguan reumatoid. Secara klinis penyakit ini timbul
bersama dengan episode parotitis kronis non-kalkulus yang rekurens. Sialogram menunjukkan gam-
baran yang hampir patognomonik dari parotitis pungtata, atau bercak-bercak kecil dari bahan kontras
yang tersebar dalam parenkim kelenjar. Gambaran patologis bahwa pelebaran duktus dengan infiltrasi
limfosit dan akhirnya atrofi asini. Dengan kerusakan yang progresif dari substansi kelenjar, timbul
kekeringan mulut.

Sindrom Sjdgren termasuk parotitis kronis yang berhubungan dengan pa-

Txdapat angka yarq
nrnlngkaljclas dad ling sedikit dua atau tiga kelainan tambahan. Penderita menderita xeroftalmia
pc*cmbangan limloma atau xerostomia atau gangguan reumatoid penyefia, paling sering reumatoid
pada pcndxita dengm
dn*on$6gcn. artritis. Sementara proses penyakit yang mengenai kelenjar parotis secara pri-
mer, kelenjar liur minor juga terkena. Sehingga biopsi bibir menunjukkan
temuan patologis yang sama pada kelenjar liur minor seperti yang tampak pada parotis. Temuan pato-
logis ini mirip dengan yang tampak pada sirosis biliaris atau penyakit graft-versus-ftosf. Pengobatan
hampir selalu non-operatif kecuali parotitis kronis tidak dapat ditangani dengan obat-obatan, atau ter-
dapat kecurigaan adanya tumor parotis tambahan. Penyakit Sjdgren dihubungkan dengan insidens tim-
bulnya limfoma 44kali lebih tinggi dibandingkan pada populasi masyarakat umumnya. Meskipun lim-
foma tenebut terletak pada daerah nodus diluar kelenjar parotis.
Penyebab-penyebab lain dari pembesaran kelenjar liur termasuk gangguan sistemik seperti diabetes
melitus. Pembesaran lelah dihubungkan dengan obat-obat tertentu, terutama senyawa yodium. Pembe-
saran kelenjar parotis sebaiknya dibedakan dari hipertrofi jinak otot maseter.
310 BAGIAN EMPAT_RONGGA MULUT DAN FARING

SIALOREA

Sialorea, atau pengluaran air liur tidak terkontrol, terjadi pada gangguan-
Produrqxaclyeng
pdhgclckdl ur*tk gangguan neurologik yang lanjut sepefii cerebralpalsy, gangguan demielini-
mcngaki pngharm fiur sasi, dan penyakit Parkinson. Hal ini juga terjadi setelah operasi besar dari
Wngtld*rcrkilbol a&/,dt kanker kepala dan leher. Sebenarnya tidak terdapat peningkatan pembentukan
rcs*sikdcnfir wbna
d'lDtlabtderd dr,nEgrrrt jumlah air liur, tetapi terdapat ketidakmampuan penderita untuk mengatasi air
d*tusprdia liur yang bertambah pada mulut bagian depan dan akhirnya mengalir melalui
bibir. Pengobatan non-operasi pertama-pertama terdiri dari penggunaan obat
kolinergik, seperti atropin, atau terapi radiasi dalam usaha untuk menurunkan jumlah air liur yang ter-
bentuk. Karena efek sampingnya, metode-metode ini sekarang tidak lazim digunakan lagi. Prosedur
operasi dibuat untuk menghindari aliran air liur sehingga air liur masuk ke faring posterior melalui
arkus faring anterior. Prosedur ini termasuk membuat jalan baru duktus parotis dan submandibular
melalui saluran submukosa ke daerah posterior dari arkus faringeus. Pada kasus-kasus yang berat ke-
lenjar submandibula dieksisi. I-aporan keberhasilan dari sialorea dengan pengobatan neurektomi tim-
pani digabung dengan reseksi korda timpani telah diuraikan. Prosedur ini menurunkan jumlah air liur
yang terbentuk tanpa menimbulkan efek samping yang berbahaya atau menyebabkan kekeringan pida
mulut yang berlebihan. Kerugian utama bahwa tindakan ini belum dapat dibuktikan efektifias jangka
panjang, dan seringkali dalam waktu dua tahun kelebihan air liur kambuh kembali. Sebelum melaku-
kan setiap prosedur operasi ini, sebaiknya dipastikan bahwa penderita mampu dalam menelan tetapi
hanya tidak dapat mengatasi sekresi pada mulut bagian depan.

TABEL 16_1. INDIKASI UNTUK SIALOGRAFI

Indikasi
Sialektasis non-obstruktif kronis
Penyakit obstruktif kronis
Trauma
Massa ekstraglandular
Tumor (sialografr danCT scan)
Kontraindikasi
Adanya peradangan akut atau supurasi
' Alergi terhadap bahan kontras

PENILAIAN RADIOLOGI DARI

KELENJAR LIUR MAYOR

Skaning Radiosialografik
Teknik ini tergantung pada peningkatan konsentrasi yodium dalam air liur dibandingkan terhadap
plasma. Radioaktif technetium-99, seperti yodium, disekresi oleh epitel duktus intralobular dari kelen-
jar liur mayor. Kelenjar parotis dan submandibula dapat ditunjukkan dengan menggunakan teknik
pengobatan nuklear. Kelenjar normal tampak simetris dan licin, tetapi massa tumor akan tampak
sebagai daerah dengan penururun penyerapan bahan radioaktif, atau pada kasus tumor Warthin, daerah
dengan konsentrasi yang tinggi. Belakangan diketahui bahwa peningkatan pengambilan tidak terbatas
pada tumor Warthin, tetapi dapat terjadi pada adenoma pleomorfik dan onkositoma, teknik ini kurang
bermanfaat.
 I6-GANGGUAN-GANGCUAN KELENJAR LITIR ]II

GAMBAR 16-2, Nat-alat yang digunakan untuk pelebaran duktus Stensoni atau Wharron terdiri dari ser dilator dukrus lak-
rimalis, kateter untuk dimasukkan ke dalam duktus, dan spuit untuk memasukkan media kontras.

Sialografi

Tehnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau
Sclalu dlpcrolch lllm biasa
scbclum dilakukan minyak langsung ke duktus submandibula atau parotis. Setelah pemakaian
snlikankonlres. anestesi topikal pada daerah duktus, tekanan yang lembut dilakukan pada
kelenjar, dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air
liur. Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal (Gbr. 16-2 dan 16-3). Kateter
ukuran 18, mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan intravena, atau pipa polietilen
secara lembut dimasukkan sekitar 2 cmke dalam duktus. Kateter dipastikan pada sudut mulut. Teknik
ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar subman-
dibula, membutuhkan kesabaran daripada pelebaran duktus parotis. Film biasa sinar X diperoleh untuk
meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak, seperti batu, dalam kelenjar. Antara 1,5 dan2
ml media kontras disuntikkan secara lembut melalui kateter ke dalam kelenjar sampai penderita mera-
sakan adanya tekanan tetapi tidak pernah melewati titik ketika penderita mengeluh nyeri. Dilakukan
foto lateral, lateral oblik, oblik, dan anteroposterior. Ketika kateter diangkat, penderita dapat diberikan
jumlah kecil sari buah lemon. Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang. Normal seluruh me-
dia kontras sebaiknya dikeluarkan dalam waktu itu. Persistensi media kontras dalam kelenjar24 jam
setelah test ini pasti abnormal.
Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam air dan lemak. Se-
karang ini, Pantopaque dan Lipiodol merupakan bahan kontras yang paling populer.

Sialografi lebih berguna pada gangguan-gangguan kronis kelenjar parotis

Tklak fumah dilakukan
pmyunti kan ko ntras scl am a
*sascrbasl akut dari
pcradangan.
seperti sialadenitis rekurens, sindrom Sj<igren, atau obstruksi duktus seperti
striktura. Sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa
keganasan. Sialografi.merupakan kontraindikasi terdapatnya peradanghn akut
kelenjar yang baru terjadi (Gbr. 16-4).
312 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING

Tomografi dengan Komputer (CT scan)

Ini merupakan satu-satunya test diagnostik radiologik yang paling berguna untuk massa kelenjar
liur. Teknik ini membutuhkan suntikan zat kontras intravena, pertama sebagai bolus dan kemudian
dengan drip secara kontinu. Pada awalnya, teknik ini digabung dengan sialografi standar, tetapi de-
ngan adanya scanners resolusi tinggi yang lebih baru hal ini jarang diperlukan. Kelenjar parotis akan
tampak kurang padat daripada struktur yang mengelilinginya dan dapat dibedakan dari otot maseter.
Massa tumor yang paling sering, adenoma pleomorfik, dapat tampak sebagai massa yang berbatas
jelas, dan sedikit meningkat. Dengan teknik ini, dapat dipastikan jika massa meluas ke lobus profunda

GAMBAR 16-3, Setelah pelebaran dari duktus kelenjar sub-

mandibula, kateter kecil dimasukkan, diikuti suntikan media
kontras yang lambat. Kemudian dilakukan foto sinar X.
 I6-GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 313

ilw

GAMBAR 16-4. A. Duktus submandibula (duktus Whartoni) dan kelenjar yang normal. B. Duktus parolis (duktus Stensoni)
dan kelenjar yang notmal.
 3I4 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING

atau ruang parafaringeal. Karena CT scan iidak berguna dalam membedakan lesi jinak dari keganasan,
biopsi tetap harus dilakukan. Bagaimanapun hal ini berguna, untuk memperoleh penilaian sebelum
operasi mengenai ukuran dan letak dari massa yang tidak biasa atau massa yang besar, terutama jika
tidak pasti apakah massa sebenarnya mulai dari substansi kelenjar parotis atau gangguan parotis dari
daerah yang berriekatan.
Skaning MRI kemungkinan besar sekali menggantikan fungsi CI scan digabung dengan sialografi
pada banyak insidens.

TUMOR JINAK KEI,ENJAR I,IUR.

Pada Anak-anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis.
Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kcbiru-biruan, dan kemungkinan terdapat
fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan peningkatan
ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama kehidupan tetapi mulai
tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan hemangioma adalah limfangioma, yang
juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak
yang ditemui, dan paling sering tumor padat, ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk
neurofibroma dan lipoma. Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis,
sedang daerah kelenjar submandibula dan kelenjar liur minorjarang terjadi.

Pada Dewasa

Adenoma pleomorfik (tumor campur jinak) menyebabkan 75To tumor ke-

Tumor jhak kchnjar parotia
dibandingkanfunor gams lenjar parotis, baik jinak maupun ganas, pada dewasa. Kelainan ini paling
adalah4:7,THakada sering pada daerah parotis, di mana tampak sebagai pembengkakan tanpa
nctdc *sisiutiluk
merqdahuidrlry,an ccpat nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah
uiluk mcyakinkm Mwailu kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau
bsijinak. Biqsi itnn lplus
bcnnanhat bih posltif tctapi
kelemahan saraf fasialis. Paca daerah parotis, meskipun dikrasifikasikan
tida k dapat mmyh gkirkan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan men-
kcnmgkimnuntuk jadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi.
pcnbcdahan. Bahkan
diagnais dcngan Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegab cedera pada saraf fasialis,
pcmotongan b*u p'dt dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.
saat qcnsijuga sulL
Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke
daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindungi secara hati-
hati dan diretraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasiny a yang dalam ke ruang
parafaringeal.
Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda terutama tampak di dalam mulut. Hal ini
dapat disadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris anterior ke garis tengah oleh
massa lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam
mulut.
Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superfisial, atau bagian kelenjar lateral dari saraf
fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsi, dipotong dengan mempertahankan saraf fasialis.
Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan
operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan perrnanen sudah diperoleh. "Pelepasan',
adenoma pleomorfik pada lobus superfisial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan
kekambuhan yang tinggi. Pada saat operasi rnassa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan pato-
 I6_GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 315

logis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang
normal yang mengelilingi tumor direseksi, insidens kekambuhannya kurang dari 8 penen. Seandainya
adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari
bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang. Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus
kekambuhan yang berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan me-
ngenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeai. Tumor
yang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi ira-
diasi terhadap tumor yang kambuh berulang-kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan
paliatif.
Adenoma pleomorfik juga merupakan tumor kelenjar submandibula yang paling sering. Reseksi
bedah total dari kelenjar submandibula memberikan batas adekuat untuk pengangkatan tumor. Tumor
pleomorfik juga merupakan tumor jinak yang paling sering pada kelenjar liur minor. Tumor ini terjadi
paling sering pada palatum dekat garis tengah pada pertemuan palatum mole dan palatum durum.
I-okasi ini juga merupakan lokasi yang paling sering untuk tumor ganas kelenjar liur pada palatum.
Reseksi lokal yang luas dari tumor pada lokasi ini adalah tindakan yang adekuat.

Limfomatosum adenokistoma papilar (tumor Warthin) merupakan tumor

Tnnrttadhin mcrupkan
frt,nq y.ng pating scring
jinak kelenjar liur lain yang relatif sering. Tumor ini paling sering terjadi pada
lcrjadl Hlatcral. pria usia 50 sampai 60 tahun. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling
sering terjadi bilateral. Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi
saraf fasialis. Tumor ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh.
Tumor jinak kelenjar liur lain terrnasuk adenoma oksifil (sel asidofilik), adenoma sel serosa, dan
onkositoma. Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.
Ruangparafaringeus mungkin merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering ada-
lah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke dalam ruang
parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin berasal pada daerah ini
dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor-tumor ini tampak sebagai massa lunak yang
menekan dinding faring lateral kearah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan melalui
leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan sarafkranialis yang penting
pada mang ini. Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri
karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam
ruangan ini.
Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik. Kedua yang ter-
sering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain adalah yang
berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruang parafaringeal
sebaiknya difangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal. Tindakan ini akan memberikan
kontrol yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada daerah ini. Juga mencegah metastasis
tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui transoral. Karena edema pasca-operasi yang luas
dapat terjadi, sering dibutuhkan tnkeostomi.

TUMOR-TUMOR GANAS PADA KELENJAR LIUR

Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

Tumor ganas parotis pada anak untungrlya jatang. Tumor paling sering pada anak adalah kanino-
ma mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Statistik ketahanan hidup pada anak pasti lebih
baik daripada pada dewasa dengan gambaran patologis yang sama. Walaupun, bentuk derajat tinggi
keganasan ini dikenal sebagai metastasis dan penyebab kematian. Dalam keadaan tertentu, bahkan
setelah reseksi adekuat, jika terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan.
Pertimbangan yang hati-hati selalu diberikan terhadap iradiasi anak untuk mendapatkan gambaran
316 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING

TABEL 16-2. PERBEDAAN MASSA-MASSA PADA KEI,ENJAR LII]R

Kemungkinan
Jinak Keganasan Meningkat Ganas

Parotis Submandibula Kelenjar liur minor

Usia muda Lebih tua
Wanita Pria
Fungsi saraf fasialis utuh Paresis Paralisis
Kistik Keras Keras seperti batu
Durasinya lama (> 2 tahun) Tumbuh cepat Onset cepat (< 1 tahun)
Asimptomatik Rasa tidak enak Nyeri
Tidak adenopati Adenopati servikal

komplikasi potensial yang akan datang, tetapi ini masih dianggap perlu pada keadaan tertentu, seperti
jika timbul invasi pada saraf atau pembuluh darah atau timbul penyakit metastasis. Adenokarsinoma
merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada masa anak-anak. Sedang yang lebih jarang
daripada karsinoma mukoepidermoid adalah, jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara
keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik
pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama,
hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah
tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat, total, regional.

Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi ganas dengan bertambahnya usia. Berda-
sarkan pengalaman dan praktek sering terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 ahun adalah EVo
tumor parotis, 50Vo tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor
kelenjar liur minor adalah ganas.

Karsircma abrckislik
hbih jauh, tumor kelenjar liur mayor telah dibagi menjadi potensial men-
mcngtnyai prcdibksi jadi ganas derajat tinggi, sedang, dan rendah. Karsinoma mukoepidermoid,
invasi arat. karsinomq sel skuamosa, dan adenokarsinoma yang tidak berdferensiasi ter
diri dari tumor ganas derajat tinggi. Karsinomq adenokistik (silindroma) me-
rupakan tumor kelenjar liur spesifik yang dengan mudah termasuk tumor dengan potensial ganas dera-
jat tinggi. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit
yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15
tahun. Penderita dengan karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi lima tahun,
angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dali 20 penen. Kar-
sinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik harus dimasukkan pada kelompok ini. Terapi tumor
ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer termasuk, jika perlu struktur vital
yang berdekatan seperti mandibula, maksila dan bahkan bagian tulang temporalis. Agar eksisi yang
sempunn pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor harus diek-
sisi. Jika dapat dikerjakan dengan mudah, dan jika terdapat segmen distal yang cukup, adalah berman-
faat untuk menggunakan pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf. Jika telah
menunjukkan paralisis saraf fasialis maka prognosisnya buruk,. dan tidak ada usaha yang dapat'dilaku-
kan untuk melindungi kontinuitas saraf fasialis.
Tumor ganas derajat sedang dan rendah termasuk karsinoma muktepidermoid dan karsinoma sel
asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis, dilakukan parotidektomi total dan saraf
 I6-GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 3I7

TABEL 16-3. TUMOR-TUMOR GANAS KELENJAR LIUR.

Anak (di bawah usia 20 tahun)
Karsinoma mukoepidermoid (derajat renda h)
Adenokarsinoma
Kanker sel asini
Karsinoma adenokistik
Dewasa
Karsinoma mukoepidermoid
derajat rendah
derajat tinggi
Karsinoma adenokistik
Kanker sel asini
Adenokarsinoma
menghasilkan mukus
-
tidak berdi lerendiasi
Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik
Karsinoma sel clear
Karsinoma sel skuamosa

fasialis dilindungi jika perlindungan ini tidak membahayakan reseksi total dari
Karsinoma scl asini
mcrupakan tumor parotis keganasan. Invasi langsung pada saraf menghalangi perlindungan bagian saraf
ganas yarq pling suing
tersebut. Harus dilakukan potongan beku untuk menyingkirkan adanya invasi
tcrjadi bilatcral. Tunor ini
hamp ir s cmata-mala tcrp di saraf, dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Jika mungkin, dilaku-
pada keleniar protis. kan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah. Tumor-tumor pada kelenjar
mandibula ditangani dengan reseksi-total kelenjar dan jaringan yang ber-
dekatan dan pembedahan leher secara radikal atau radikal yang dimodifikasi.
Salah satu kesulitan terbesar yang berhubungan dengan tumor kelenjar liur mayor adalah memas-
tikan jenis tumor pada potongan beku. Jika terdapat keraguan untuk menginterpretasikannya lebih di-
sukai untuk menunggu sampai pemotongan yang permanen tersedia dan dievaluasi sebelum melanjut-
kan dengan salah satu prosedur operasi radikal. Kesulitan dapat ditemui dalam menetapkan jenis kar-
sinoma mukoepidermoid atau dalam membedakan antara tumor campur jinak dan ganas atau antara
kaninoma adenokistik dan adenoma pleomorfik.
Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk keganasan parotis
tetapi dibufuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas
pada daerahparotis. Pembedahan leher radikal kemudian digabung dengan reseksi parotis radikal yang
luas. Jika kemudian ditetapkan pada waktu operasi bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor
ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total dengan pengangkatan sekitarnya,
jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor.
Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mung-
kin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah besar masalah pasca-operasi.
Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada waktu pro-
sedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini menunjukkan keganasan, dianjurkan pembedahan leher
radikal komplit atau pengobatan radiasi pasca-operasi.
Karsinorna mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang
kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden 40 persen adanya metas-
tasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 persen untuk kaninoma mukoepidermoid derajat tinggi.
Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma sel asini dapat bermetastasis langsung ke
leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor-tumor ini juga ke-
mungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. Dilakukan reseksi untuk
tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika terdapat metastasis pada waktu itu, dapat
31E BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING

TABEL 1G4. KI.ASIFIKASI TNM DARI TUMOR KEI,EN.IAR LIT]R

Tumor Primer (f)
T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti*
T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan
lokal yang berarti.
T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan
lokal yang berarti.
T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lok_al yang Lrerarti.
T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti
Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan
lunalg tulang, atau saraf lingual atau fasialis.
Dari Beahrs OH. Myers MI"l (eds): Manual for Staging of Cancer, 2nd ed. Philadel-
phia, JB Lippincott Co, 1983, p 50.

dilakukan pembedahan leher total. Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis yang buruk, hal
ini juga merupakan indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan oleh karena ifu
dianggap sebagai indikasi untuk melakukan pembedahan leher radikal.
Sekarang ini, terapi radiasi pascit-operasi dianjurkan untuk kebanyakan tumor parotis ganas.
Penelitian terakhir dengan kontrol riwayat penyakit, data memberi kesan sangat bahwa terapi radiasi
tambahan menurunkan angka kekambuhan lokal. Hal ini sebaiknya disadari bahwa terapi radiasi bukan
merupakan pengganti untuk reseksi'bedah yang adekuat dan tidak menumnkan angka kekambuhan
jika batas tumor positif. Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium
dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan menunjukkan
metastasis servikal. Dan lagi, jenis patologis spesifik dari tumor adalah penting dalam memastikan
harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Hal yang sangat menarik bahwa keluhan
awal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk.
Tumor ganas kelenjar submandibula mempunyai frekuensi yang sama dengan tumor jinak. Lesi
ganas yang paling sering adalah karsinoma adenokistik. Pembedahan termasuk reseksi regional yang
lebar dan pembedahan leher radikal. Terapi radiasi pasca-operasi dianjurkan. Kare.na perluasan dini
dan metastasis, tumor dengan gambaran patologis yang sama mempunyai prognosis yang lebih buruk
jika tumor-tumor ini terjadi pada kelenjar submandibula atau kelenjar liur minor daripada pada kelen-
jar parotis.

Kepustaknan

Batsakis JG: THe pathology of head and neck tumors: The lymphoepithelial lesion of Sj<igren's syndrome, Head Neck Surg
5:L5O-L63,1982.
Bernstein L, Nelson R: Surgical anatomy of the extraparotid: Distribution of the facial nerve. Arch Otol 110: 177 - 183,1984.
Gates GA: Radiosialographic aspects of salivary gland disorders. l,aryngoscope 82: ll5 - L30, 1972.
Goode Rl- Smith RA: The surgical management of sialorrhea. I-aryn- goscope 80:1078 - 1089, 1970.
Hemenway W: Chronic punctate parotitis. I-aryngoscope 8l:485-509, 1971.
Johns M: Parotid cancer: A rational basis for treatment. Head Neck Surg 3:132 - 141, 1980.
Swartz JD, Saluk PH, Lansman A, et al: High resolution computerized tomography, part 2: Tlte salivary glands and oral cavity.
Head Neck Surg 7:150- 161, 1984.

TumqParotis

CbnleyJJ: Problems with reoperation ofthe parotid gland and facial nerve. Otolaryngol Head Neck Surg 99:480-488, 1988..
Guillamondegui OM, et al: Aggressive surgery in the treatment for parotid cancer: The role of adjunctive postoperative
radiotherapy. AJR 123 (l):49 -54, 197 5.
 I6-GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 319

Matsuba HM, et al: High Grade malignancies of the parotid gland: Effective use of planned combined surgery and irradiation.
I-aryngoscope 95:1059-1063, 1985.
Spiro RH, Armstrong J, Flarrison L, et al: Carcinoma of major salivary gland. Arch Otolaryngol 115:316-321,1989.

Penilainn mdiologi

Blan I|{, Rubin P, French AJ, et al: Secretory sialography in diseases of major salivary glands. Ann Otol Rhinol l-aryngol 65:
295-3L7, t956.
Byrne MN, Spector JG, Garvin CF, Gado MH: Preoperative assessment of parotid masses: A comparative evaluation of
radiologic techniques to histopathologic diagnosis. I-^aryngoscope 9O:284-292,1989.
O'Hara AE: Sialography: Pasl, p,resent and future. CRC Crit Rew Clin Radiol, Vol 4,1973.