SURAT PERNYATAAN

VERIFIKASI DATA MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa data diri saya

yang tercantum sebagai berikut :

Nama : Tri Wahyuni

NIK / CIF PASPOR : 3521197112960002

NIM : P27224017 156

Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 10 April 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Program Studi : Kebidanan Program Sarjana Terapan

a. Adalah benar sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki.

b. Pelaporan data Profil Mahasiswa yang dilaporkan Politeknik Kesehatan Surakarta melalui
alamat pddikti.kemdikbud.go.id adalah benar sesuai dengan data diri saya yang tercantum

diatas. Bersama ini dilampirkan hasil screen shoot data profil mahasiswa saya yang

bersumber dari pelaporan pada aplikasi feeder Politeknik Kesehatan Surakarta yang telah

saya paraf.
c. Seluruh data tersebut valid digunakan untuk mencetak dokumen ijazah saya.

d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen ijazah yang dicetak sesuai

data tersebut tidak benar saya bersedia diterbitkan Surat Keterangan Perbaikan Data

Ijazah sebagai dokumen pendukung yang dilampirkan pada ijazah asli terkait data tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang

saya buat tidak benar, saya bersedia menanggung segala resiko yang ditimbulkan dari

pernyataan saya tersebut.

______________, ______________ 2021

Yang Membuat pernyataan,

Materai Min Senilai

Rp. 10000

____________________________