Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2021

ASUHAN KEPERAWATAN LURING STASE GERONTIK Ny. M

SELAMA MASA SOCIAL DISTANCING COVID-19 DI UPT PSTW
JEMBER KECAMATAN PUGER KABUPATEN JEMBER

Oleh:
Fatihul Matlub Ulum, S.Kep
NIM 202311101186

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
2021
 Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2021

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat: Jl. Kalimantan No. 37 Jember Telp./Fax. (0331) 323450

Nama : Fatihul Matlub Ulum, S.Kep.

NIM : 202311101186

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DI UPT PSTW JEMBER JEMBER JAWA TIMUR

A. Pengkajian
Hari / tanggal pengkajian : Senin / 16 Agustus 2021 Jam : 16.00 WIB
Oleh : Fatihul Matlub Ulum, S.Kep
1. Identitas Klien
a) Identitas diri klien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 76 th
TB / BB : 136 cm/ 35 kg
Status perkawinan : belum terkaji
Gol. Darah : -tidak terkaji
Agama : Islam
Suku : Madura
Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : Gumukmas jember

b) Identitas penanggungjawab
Nama : UPT PSTW Jember Jawa Timur
Jenis Kelamin :-
Umur :-
TB / BB :-
Status perkawinan : -
Gol. Darah :-
Agama :-
Suku :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
 Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2021

Alamat : Jl. Moch. Seruji No.06, Jember

2. Riwayat Usia Lanjut

a) Pekerjaan:
Ny. M tidak memiliki pekerjaan
b) Riwayat masuk panti:
Ny. M masuk UPT PSTW Jember pada tanggal 06 April 2021
c) Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada:
Belum terkaji

3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama yang dirasakan saat ini:
Ny M mengeluh gatal-gatal di tubuhnya, kepala terasa pusing, klien tampak
menggaruk-garuk tangannya, tampak bekas garukan  di tangan, bekas luka
terdapat pada tangan, kaki dan leher, terdapat ruam pada telapak tangan, klien
mengeluh gatal pada tangan dan leher, klien mengeluh gatal semakin terasa pada
malam hari

b) Riwayat penyakit yang pernah diderita:

Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
c) Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya : Ny. M
saat sakit kepala selalu memeriksakan diri diberi obat di klinik PSTW
4. Genogram

X X

X
5. Status Fisiologis
a) Tekanan Darah : 140/90 mmHg
b) Suhu : tidak terkaji
c) Nadi : 76 x/menit
d) Respirasi : 21 x/menit

6. Pola Kebiasaan
a) Kebiasaan makan dan minum
Ny M mengatkan Frekuensi makan 2 kali dalam sehari dan tidak pernah
mengalami tidak nafsu makan, kecuali sakit. Ny. M .Sedangkan untuk
minum, Ny. M meminum air putih dan minum kopi ketika sakit kepala. Air
putih diminum saat haus, tidak pasti berapa kali dalam sehari
b) Pola eliminasi
BAB 1x sehari, dan BAK tidak terhitung
c) Pola Toileting
1) Mandi:
Ny M mengatakan mandi 3x sehari
2) Gosok gigi:
Ny M mengatakan menggosok gigi dengan bata yang dihancurkan dan
tangan
3) Keramas:
Ny. M melakukan keramas secara mandiri

5. Pola Tidur dan Istirahat

Ny M mengatakan tidur setelah isyak hingga subuh bangun

6. Pola Perseptual
a) Penglihatan:
Ny M mengatakan pandangannya sedikit buram
b) Pendengaran:
Indera pendengaran Ny. M masih berfungsi dengan baik, mendengar lawan
bicara
c) Sensasi:
Indera perasa dan peraba Ny. M masih berfungsi dengan baik, Ny. M
mengungkapkan masih bisa merasakan sensasi seperti panas, dingin, nyeri

7. Pola Persepsi Diri

a) Gambaran diri:
 Ny. M merasa beliau saat ini bekerja sebagai pembantu
b) Ideal diri:
Ny M mengatakan dirinya ingin membeli baju
c) Harga diri:
Ny. M mengungkapkan menerima perubahan yang terjadi pada dirinya yang
sudah tua.
d) Identitas diri:
Ny. M mengatakan dirinya orang yang mau bekerja keras
e) Peran diri:
Ny M saat ini tinggal sendiri di PSTW dan tidak memiliki peran dalam
keluarga

8. Pola Hubungan dan Peran

Ny M tidak pernah di kunjungi anaknya, namun Ny M mengatakan ia
terkadang pulang ke rumahnya di gumukmas

9. Pola manajemen dan Koping Stres

Ny. M mengatakan saat stress tidur
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
Ny M mengatakan jarang solat

11. Riwayat Pengobatan

Ny. M mengungkapkan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

12. Pengkajian Indeks Kemandirian dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

melalui Indeks KATZ

Aktivitas
No
Kehidupan Mandiri (skor : 0) Tergantung (skor :1) Skor
.
Sehari-hari
1. Mandi (spons, memerlukan memerlukan bantuan 0
shower, atau bantuan hanya dalam memandikan
bathup) dalam memandikan lebih dari satu bagian
satu bagian tubuh tubuh; tubuh
(misal: punggung memerlukan bantuan
atau ekstremitas untuk masuk atau
yang lumpuh) atau keluar dari bathup
mandi dengan atau tidak mandi
sendiri sepenuhnya sendiri
2. Memakai mengambil pakaian tidak berpakaian 0
 pakaian dari lemari atau sendiri atau sebagian
laci; mengenakan tetap tidak berpakaian
pakaian,
menggunakan
pakaian luar,
pakaian dalam;
mengancingkan
sendiri, tidak
termasuk mengikat
sepatu
3. Toileting/toilet menuju toileting; menggunakan pispot 0
keluar dan masuk atau commode atau
toileting; mengatur menerima bantuan
pakaian; dalam pergi ked an
membersihkan menggunakan toilet
organ eksresi
(dapat mengatur
penggunaan pispot
sendiri hanya pada
malam hari dan
mungkin atau tidak
mungkin
menggunakan
bantuan mekanis).
4. Berpindah pindah dari dank e memerlukan bantuan 0
tempat tidur secara dalam berpindah dari
mandiri dan dan ke tempat tidur
berpindah dari dan atau kursi atau kedua-
ke kursi secara duanya; tidak
mandiri (mungkin melakukan
atau tidak perpindahan atau
menggunakan alat lebih
bantu mekanis)
5. Kontinensia berkemih dan inkontinensia parsial 0
defekasi atau total dalam miksi
seluruhnya dapat atau defekasi;
dikendalikan oleh sebagian atau
diri sendiri seluruhnya
dikendalikan oleh
enema, kateter, atau
 penggunaan urinal
atau pispot atau
kedua-duanya.
6. Makan menyuapkan memerlukan bantuan 0
makanan dari dalam kegiatan makan
piring ke mulut (lihat yang
(daging yang sebelumnya); tidak
belum dipotong menghabiskan
dan makanan atau
mempersiapkan memerlukanmakanan
makanan, seperti parenteral
memberi mentega
pada roti, tidak
termasuk dalam
evaluasi)
Total skor 0

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas terkait aktivitas sehari hari, Ny. M mampu
melakukan aktivitas kehidupan sehari hari seperti mandi, makan, toileting dan
lainya secara mandiri tanpa ada yang dibantu. Ny. M diukur menggunakan
kuesioner indeks KATZ dengan total skor 0.
Pengkajian Status Mental dengan MMSE (Mini Mental State Examination)
No Nilai
Pertanyaan
. Maksimal Ny. M
1. Orientasi
Tahun, musim, tanggal, hari, 0
5
bulan apa sekarang?
Dimana kita, negara bagian, 3
5
wilayah, kota, tempat, lantai?
2. Registrasi
Nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing 3
objek. Tanyakan ke 3 objek 3
tersebut setelah ditunjukkannya
dan disebutkannya
3. Perhatian dan Kalkulasi
Seri 7 pertanyaan. Berhenti
setelah 5 jawaban. Bergantian eja 5 0
“kata” ke belakang
4. Mengingat
Minta untuk mengulang ke tiga
objek diatas. Berikan 1 poin untuk 3 3
setiap kebenaran
5. Bahasa
Menggunakan pensil dan melihat
(2 poin) 7
9
Mengulang hal berikut: tak-ada-
jika-dan-atau-tetapi (1 poin)
Nilai Total 30 16
Cara Analisis :
 Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum

Compos Mentis Apatis Somnolen Suporus Coma

 Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas terkait status kognitif, Ny. M memiliki skor 16 yang
berarti lebih dari skor minimum 21.
13. Pengkajian Status Sosial dengan APGAR Keluarga

N Uraian
Fungsi skor
O
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
Adaptation 2
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan
Partnership 2
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan mendukung
Growth 2
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi- Affection 2
emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu Resolve 1
bersam-sama
Total 9
Pilihan Jawaban beserta skornya:
Selalu = 2, Kadang-kadang =1, Hampir tidak pernah =0

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas terkait status sosial, Ny. M memiliki skor 9, sehingga
dapat dikatakan Ny. M memiliki status baik. Ny. M diukur menggunakan
kuesioner APGAR
14. Pengkajian Status Depresi Lansia menggunakan Beck’s Scale

Skor Uraian
A. Kesedihan
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat
3
menghadapinya
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
2
darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
3
dapat membaik
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang masa
2
depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentan gmasa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat
2
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
1
baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan bunuh diri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran –pikiran mengenai membahayakan
 diri sendiri
H. Menarik diri dari social
Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak
3
peduli pada mereka
Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan mempunyai
2
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam mengambil keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan
2
saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
2
melakukan sesuatu
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
1
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Hasil:
0-4 Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16-selebihnya Depresi berat

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas terkait status depresi, Ny. M memiliki 4 skor yang
berarti dapat dikatakan Ny. M tidak memiliki depresi. Ny. M diukur
menggunakan kuesioner Beck’s Scales.
 Kuesioner DSES (Daily Spiritual Experience Scale)

PETUNJUK
1. Di bawah ini terdapat beberapa pernyataan yang berkaitan dengan kondisi
yang Anda alami sehari-hari. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan diri Anda dengan
member tanda () pada kolom jawaban yang telah disediakan! Dalam hal ini
tidak ada jawaban yang salah.
3. Semua jawaban yang Anda berikan adalah BENAR jika sesuai dengan
pendapat Anda atau kondisi yang Anda alami.
4. Sejumlah item menggunakan kata Tuhan. Apabila kata Tuhan tidak nyaman
bagi Anda, silahkan ganti panggilan dengan sebutan suci lain untuk Anda.

Alternatif (pilihan) jawaban tersebut adalah:

SK : sering kali dalam sehari
S : setiap hari
HS : hampir setiap hari
K : kadang-kadang
J : jarang
HTP : hampir tidak pernah

PILIHAN JAWABAN
NO PERNYATAAN
HT
SK S HS K J
P
1. Saya merasakan kehadiran Tuhan. √
Saya merasakan mempunyai hubungan
2. √
dengan semua kehidupan.
Ketika saya beribadah atau di waktu
lain ketika berhubungan dengan Tuhan,
3. √
saya merasakan kegembiraan sehingga
saya keluar dari kekuatiran sehari-hari.
Saya menemukan kekuatan dalam
4. √
agama atau spiritualitas saya
Saya menemukan kenyamanan dalam
5. √
agama atau spiritualitas saya
Saya merasakan kedamaian batin yang
6. √
mendalam atau kerukunan.
Saya meminta bantuan Tuhan di
7. √
tengah-tengah aktivitas sehari-hari.
 Saya merasa dibimbing oleh Tuhan di
8. √
tengah-tengah aktivitas sehari-hari.
Saya merasakan cinta Tuhan kepada
9. √
saya secara langsung
Saya merasakan cinta Tuhan kepada
10. √
saya melalui orang lain
Saya merasa kagum dengan karya
11. √
ciptaan Tuhan
Saya merasa bersyukur atas berkat-
12. √
berkat yang saya terima
Saya merasa peduli tanpa pamrih untuk
13. √
orang lain.
Saya menerima orang lain bahkan
14. ketika mereka melakukan hal-hal yang √
saya anggap salah.
Saya ingin lebih dekat dengan Tuhan
15. √
atau dalam kesatuan dengan Ilahi.

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas terkait status spiritual, Ny. M memiliki skor 69 yang
berarti dapat dikatakan Ny. M status spiritualnya baik. Ny. M diukur
menggunakan kuesioner DSES (Daily Spiritual Experience Scale).
 Kuesioner Skala Depresi Ansietas Dan Stres
LEMBAR OBSERVASI KESEIMBANGAN TUBUH SAAT BERJALAN
PADA LANSIA DENGAN RISIKO JATUH

A) Karakteristik Responden
Nama : Ny. M
Usia : 76 tahun
Riwayat Jatuh : () pernah jatuh
(√) tidak pernah jatuh

B) Observasi Responden
1. Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg
2. Hasil 8 FUGT :
a. Waktu <9 detik :
b. Waktu >9 detik :

Pengkajian Risiko Jatuh Morse Fall Scale (MFS)

No Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam Tidak (0)
(0)
3 bulan terakhir Ya (25)
2. Diagnose sekunder, apakah lansia memiliki lebih Tidak (0)
(0)
dari satu penyakit Ya (15)
3. Alat bantu jalan,
a. Bed rest / dibantu perawat (0)
b. Kruk / tongkat / walker (5) (0)
c. Berpegangan pada benda-benda di sekitar (30)
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena, apakah saat ini lansia terpasang Tidak (0)
0
infus Ya (20)
5. Gaya berjalan / cara berpindah
a. Normal / bed rest / immobile (tidak dapat (0)
bergerak sendiri) (0)
b. Lemah (tidak bertenaga) (10)
c. Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) (20)
6. Status mental
a. Lama menyadari kondisi dirinya sendiri (0) (0)
b. Lansia mengalamu keterbatasan daya ingat (15)
Total skala (0)
Keterangan :
Tidak ada risiko : 0-24
Risiko rendah : 25-50
Risiko tinggi : >50

Interpretasi:
Berdasarkan hasil pengkajian mengguanakan kuesioner risiko jatuh, Ny. M
memperoleh skor 0 yang berarti Ny. M berada dalam rentang tidak ada risiko
jatuh. Ny. M diukur menggunakan kuesioner Risiko Jatuh Morse Fall Scale
(MFS)
 SKALA PENGUKURAN NYERI DENGAN
NUMERIC RATING SCALE (NRS)

* Petunjuk pengukuran nyeri : Mohon Bapak/Ibu menunjuk angka di bawah ini

sesuai dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Sedang Berat

Keterangan :
0 = tidak ada keluhan nyeri
1-3 = ada rasa nyeri, mulai terasa dan masih dapat ditahan
4-6 = ada rasa nyeri, terasa mengganggu dengan usaha yang cukup kuat
untuk menahannya.
7-10 = ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga harus
meringis, menjerit bahkan berteriak.

Keterangann :
Ny M tampak gelisah
Ny M tampak tidur di kasurnya karena nyeri mengganggu aktivitasnya
Ny. M mengeluh sakit kepala
Pain : apabila kepala nyeri maka aktivitas klien terganggu
Quality : nyeri terasa berat
Radiates : nyeri hanya pada kepala
Severity: skal nyeri 3
Time: nyeri terus menerus
 Tanggal Mahasiswa Mahasiswa Ket.
Pengkajian
16-8-2021

Fatihul Matlub Fatihul Matlub Ulum,

Ulum, S.Kep S.Kep

Tanggal Validasi Pembimbing Dari Pembimbing PSP2N Stase

UPT PSTW Puger Keperawatan Gerontik
Univ. Jember

Latifa Aini S., S.Kep.

M.Kep. Sp.Kom
NIP. 19710926 200912 2 001
Format Analisa Data

Paraf dan
No Data Etiologi Problem
Nama
1. DO: Nyeri Akut Fatihul
-Klien tampak gelisah  Agen
-Klien tampak tidur di pencedera
kasurnya karena nyeri fisiologis

mengganggu
aktivitasnya
- Tekanan Darah : Nyeri tekan
140/90 mmHg

Tekanan
DS: pembuluh
-Ny. M mengeluh sakit darah naik

kepala
-Pain : apabila kepala
nyeri maka aktivitas Pembuluh
darah
klien terganggu vasokontriksi
-Quality : nyeri terasa
berat
-Radiates : nyeri hanya Resistensi
pada kepala pembuluh
-Severity: skal nyeri 3 darah otak

-Time: nyeri terus

menerus
 Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d Klien tampak gelisah, Ny M tampak
tidur di kasurnya karena nyeri mengganggu aktivitasnya, tekanan Darah 140/90
mmHg, Ny. M mengeluh sakit kepala Pain : apabila kepala nyeri maka aktivitas
klien terganggu Quality : nyeri terasa berat Radiates : nyeri hanya pada kepala
Severity: skal nyeri 3 Time: nyeri terus menerus
No Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf dan
Keperawata Kriteria Hasil Nama
n
1 Nyeri akut b.d Tujuan : Manajemen Nyeri (I.08238) Fatihul
agen cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan 6 x 3 hari tingkat nyeri pada Observasi:
Ny. M menurun dengan kriteria hasil -Identifikasi faktor yang memperberat
fisiologis d.d
dan memperingan nyeri
Klien tampak Kriteria Hasil : -Identifikasi pengaruh nyeri pada
gelisah, Ny M Awa Tujuan kualitas hidup
No Indikator
tampak tidur l 1 2 3 4 5
Terapeutik:
di kasurnya 1 Keluhan nyeri 3  -Fasilitasi istirahat dan tidur
karena nyeri
3 Tekanan darah 3 
Kolaborasi:
mengganggu
4 Menarik diri 2  -kolaborasi pemberian analgesik
aktivitasnya,
tekanan
Darah Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi:
-identifikasi riwayat alergi obat
140/90
-identifikasi kesesuaian jenis analgesic
mmHg, Ny. -monitor ttv sebelum dan sesudah
M mengeluh pemberian analgesic
-monitor efektifitas analgesic
sakit kepala
Pain : apabila Terapeutik:
kepala nyeri -Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respons pasien
maka
aktivitas klien Edukasi:
terganggu -jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Quality :
nyeri terasa Kolaborasi:
berat Radiates -kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic sesuai indikasi
: nyeri hanya
pada kepala Terapi akupresure (I.06209)
Severity: skal
nyeri 3 Time: Observasi:
-Periksa kontraindikasi
nyeri terus -periksa tingkat kenyamanan psikologis
menerus dengan sentuhan

Terapeutik:
-tentukan titik akupresure sesuai hasil
yang ingin dicapai
-rangsang titik akupresure dengan jari
atau ibu jari dengan kekuatan tekanan
yang memadai
-tekan bagian otot yang tegang hingga
rileks atau nyeri menurun sekitar 15-20
detik
-lakukan akupresure setiap hari dalam
satu pecan pertama untuk mengatasi
nyeri

Edukasi:
-anjurkan untuk rileks

Edukasi teknik napas (I.12452)

Edukasi:
-Jelaskan tujuan dan manfaat teknik
napas
-jelaskan prosedur teknik napas
-anjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin
-anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
-ajarkan melakukan inspirasi dengan
menghirup udara melalui melalui
hidung secara perlahan
-ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara mulut mencucu
secara perlahan
-demonstrasikan menarik napas selama
4 detik, menahan napas selama 2 detik
dan menghembuskan napas selama 8
detik

Latihan pernapasan (I.01007)

Observasi:
-Identifikasi indikasi dilakukan latihan
pernapasan
-monitor frekuensi, irama, dan
kedalman napas sebelum dan sesudah
latihan
terapeutik:
-sediakan tempat yang tenang
-posisikan pasien nyaman dan rileks
-tempatkan 1 tangan di dada dan satu
tangan di perut
-pastikan tangan di dada mundur ke
belakang dan telapak tangan di perut
maju ke depan saat menarik anaps
-ambiln napas dalam secara perlahan
melalui hidung dan tahan selama tujuh
hitungan
-hitungan ke delapan hembuskan napas
melalui mulut dengan perlahan

Edukasi:
-Jeelaskan tujuan dan prosedur latihan
pernapasan
-anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali

Relaksasi otot progresif

Observasi:
-Identifikasi tempat yang tenang dan
nyaman
-monitor secara berkala untruk
memastikan otot rileks
-
Terapeutik:
-atur lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
-berikan posisi bersandar pada kursi
atau posisi
-atau posisi lain yang nyaman

Edukasi:
-anjurkan menegangkan otot selama 5-
10 detik, kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik, masing
masing 8-16 kali
-anjurkan menegangkan otot kaki
selama tidak lebih dari 5 detik
Untuk menghindari kram
-anjurkan fokus pada otot yang
menegang
-anjurkan fokus pada sensasi otot rileks
-anjurkan bernapas dalam dan perlahan
Implementasi keperawatan

Hari/ masalah Tanda

Implementasi Evaluasi formatif
Tgl/Jam Keperawatan Tangan
Selasa 17 Nyeri akut S: Fatihul
agustus Manajemen Nyeri (I.08238) -Ny M mengatakan nyeri berkurang saat posisi
2021 Observasi: terlentang, nyeri memberat saat berjalan
11.00 -mengdentifikasi faktor yang -nyeri membuat Ny M banyak tidur di
memperberat dan memperingan nyeri kamarnya
11.05 -mengidentifikasi pengaruh nyeri pada -jika tidur, saat bangun nyeri kadang sudah
kualitas hidup hilang, kadang masih terasa
-Ny M mengatakan tidak tahu apakah punya
Terapeutik: alergi obat
-memfasilitasi istirahat dan tidur -Ny M memahami efek samping yang bisa
terjadi (mual, gatal)
Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi: O:
11.10 -mengidentifikasi riwayat alergi obat -Ny M masih tampak lebih nyaman tiduran
11.30 -mengidentifikasi kesesuaian jenis -belum ada tanda nyeri berkurang setelah
11.35 analgesic minum obat
-memonitor efektifitas analgesic -Ny M mau meminum obat (kooperatif)

Terapeutik:
11.40 -menetapkan target efektifitas
 analgesic untuk mengoptimalkan
respons pasien

Edukasi:
11.45 -menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat

Kolaborasi:
12.00 -memberikan dosis dan jenis analgesic
sesuai indikasi, novalgin (Metamizole
sodium) 500 mg

Rabu 18 Nyeri akut Terapi akupresure (I.06209) S: Fatihul

agustus
Observasi:
9.00 -memeriksa kontraindikasi
9.00 -memeriksa tingkat kenyamanan
psikologis dengan sentuhan
Terapeutik:
09.05 -menentukan titik akupresure sesuai
hasil yang ingin dicapai
09.06 -meemberikan rangsang titik
akupresure dengan jari atau ibu jari
dengan kekuatan tekanan yang
-Ny M mengatakan tidak masalah ditekan
areaakupresure walaupun sedikit terasa sakit
-Ny M mengatakan akan mempraktikkan
tekniknya sendiri
- Ny M mengatkan nyeri yang dirasakan skala
nya berkurang, tidak mengganggu aktivitasnya
-Ny M mengatakan skala nyeri ketika muncul 2
O:
-Ny M kooperatif saat dilakukan akupresure
-- Ny M melakukan teknik napas sembari
dilakukan terapi akupresur
 memadai -Ny M tidak mengeluh dan tampak tenang
09.07 -menekan bagian otot yang tegang
hingga rileks atau nyeri menurun
sekitar 15-20 detik
-melakukan akupresure setiap hari
dalam satu pecan pertama untuk
mengatasi nyeri

Edukasi:
09.07 -menganjurkan untuk rileks

Edukasi teknik napas (I.12452)

Edukasi:
09.15 -menjelaskan tujuan dan manfaat
teknik napas
09.17 -menjelaskan prosedur teknik napas
09.19 -menganjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin
09.20 -menganjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
09.21 -mengajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara melalui
melalui hidung secara perlahan
09.22 -mengajarkan melakukan ekspirasi
 dengan menghembuskan udara mulut
mencucu secara perlahan
09.23 -melakukan demonstrasikan menarik
napas selama 4 detik, menahan napas
selama 2 detik dan menghembuskan
napas selama 8 detik

Kamis Nyeri akut Relaksasi otot progresif S: Fatihul

19 -Ny M mengatkan di depan kamarnya lebih
agustus nyaman
2021 -Ny M mengatkann mau mengikuti
Observasi: demonstrasi gerakan
01.00 -Identifikasi tempat yang tenang dan -Ny M mengatakan memahami gerakan, namun
01.01 nyaman tidak hafal jika tidak ulang-ulang
-monitor secara berkala untuk - Ny M mengatkan sakit kepala skala 2, namun
memastikan otot rileks sudah jarang kambuh

Terapeutik: O:
01.10 -atur lingkungan agar tidak ada -Ny M kooperatif saat kontrak kegiatan ROP
gangguan saat terapi -Ny M dapat mengikuti geerakan
01.12 -berikan posisi bersandar pada kursi -Ny M belum hafal gerakan jika disuruh
atau posisi praktek sendiri
-atau posisi lain yang nyaman -Ny M tampak tenang

Edukasi:
01.20 -anjurkan menegangkan otot selama 5-
10 detik, kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik, masing
masing 8-16 kali
01.21 -anjurkan menegangkan otot kaki
selama tidak lebih dari 5 detik
Untuk menghindari kram
01.22 -anjurkan fokus pada otot yang
menegang
01.23 -anjurkan fokus pada sensasi otot
rileks
01.24 -anjurkan bernapas dalam dan
perlahan

`jumat Nyeri akut Relaksasi otot progresif S: Fatihul

20 -Ny M mengatakan mau mengikuti gerakan
agustus relaksasi otot
2021 -Ny M mengatkan bahwa gerakannya mudah
Observasi: dilakukan namun banyak variasinya
16.30 -Identifikasi tempat yang tenang dan O:
nyaman -Ny M tampak tenang
16.31 -monitor secara berkala untuk -Ny M tampak kooperatif
memastikan otot rileks
 Terapeutik:
16.32 -atur lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
16.33 -berikan posisi bersandar pada kursi
atau posisi
-atau posisi lain yang nyaman

Edukasi:
16.34 -anjurkan menegangkan otot selama 5-
10 detik, kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik, masing
16.45 masing 8-16 kali
-anjurkan menegangkan otot kaki
selama tidak lebih dari 5 detik
Untuk menghindari kram
16.45 -anjurkan fokus pada otot yang
menegang
-anjurkan fokus pada sensasi otot
16.45 rileks
16.50 -anjurkan bernapas dalam dan perlahan
 No Tanggal/ Jam DX Kep EVALUASI SUMATIF Paraf
1 17-08-2021 Nyeri akut S: Fatihul
03.00 WIB -Ny M mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2

O:
-Tekanan darah 140/80 mmHg
-Nadi 90x/m
- Ny M tampak lebih tenang tidak gelisah
- Ny M lebih banyak tiduran

A:
-masalah belum teratasi, perencanaan efektif

P:
ganti intervensi
-Terapi akupresure
-Edukasi teknik napas

2 18-08-2021 Nyeri akut S: Fatihul

-Ny M mengatakan nyeri masih terasa skala 2
 -Ny M mengatakan nyeri yang dirasa terakang menghilang, namun terkadang muncul

O:
-tekanan daran 130/80 mmHg
-Nadi 80x/m
- Ny M tampak tenang
- Ny M duduk di depan kamarnya, tidak menarik diri

A:
-masalah belum teratasi, perencanaan efektif

P:
-lanjutkan dan modifikasi intervensi
Relaksasi otot progresif
Edukasi teknik napas

3 19-08-2021 Nyeri akut S: Fatihul

-Ny M mengatakan nyeri masih terasa skala 2
01.00 WIB
- Ny M mengatakan nyeri jarang kambuh

O:
-Tekanan darah 135/80 mmHg
-Nadi 75x/m
-Ny M tampak tenang
 A:
-masalah belum teratasi, perencanaan efektif

P:
modifikasi intervensi
-relaksasi otot progresif
-latihan teknik napas
3 20-08-2021 Nyeri akut S: Fatihul
-Ny M mengatakan nyeri tidak muncul
17.00 WIB
-Ny M mengatakan dapat beraktifitas tanpa terganggu nyeri

O:
-tekanan darah 130/80
- nadi 70x/m
-Ny M tampak beraktifitas di sekitar kamar

A:masalah teratasi

P:hentikan intervensi