KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEDOKTERAN JIWA

NASKAH MINICEX

OLEH
RAMADHANI SYAFITRI
H1A011058

PEMBIMBING
dr. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ, MM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NTB
2017
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Cerai Hidup
Alamat : Masbagik, Lombok Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJ Mutiara oleh keluarga dengan keluhan
mengamuk sejak 2 hari yang lalu. Keluarga pasien mengatakan pasien
marah-marah sendiri dan keluyuran tanpa arah di lingkungan tempat
tinggalnya. Pasien juga dikeluhkan sering berbicara sendiri sejak 1 bulan
yang lalu. Pada awalnya pasien terkejut saat tahu bahwa anaknya di rawat
inap di RSJ Mutiara Sukma, semenjak itu pasien sering memikirkan dan
hanya membicarakan anaknya tersebut setiap harinya. Pasien juga
dikeluhkan terkadang menangis tersedu-sedu dan berdiam diri kehilangan
minat untuk makan atau mengurus diri selama ± 4 hari sebelum banyak
berbicara 2 hari ini. Pasien juga dikeluhkan sering tidak bisa tidur.
Pasien diakui memiliki perilaku yang berlebihan. Pasien banyak
bergerak dan berbicara. Pasien yang dianggap cukup meresahkan orang

1
rumah dan sekitar akhirnya dibawa ke RSJ Mutiara Sukma dengan
diiming-imingi akan dipertemukan oleh anaknya tersebut.
Kondisi ini merupakan pertama kalinya pasien berobat rawat inap.
Menurut keluarga pasien, pasien sering kontrol ke poli namun sempat
putus obat dikarenakan pasien merasa sehat tetapi terdapat juga kendala
biaya dan transportasi.
Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSJ Mutiara Sukma dibawa oleh keluarga
karena dikeluhkan keluyuran dan marah-marah sendiri sejak 2 hari yang
lalu. Pasien mengaku dirinya hanya berjalan-jalan sambil memikirkan
anaknya, meminta doa untuk anaknya kepada orang-orang, dan bernyanyi.
Pada awalnya pasien terkejut saat tahu bahwa anaknya di rawat inap di
RSJ Mutiara Sukma, semenjak itu pasien sering memikirkan dan hanya
membiacarakan anaknya tersebut setiap harinya. Beberapa saat setelah
pasien marah-marah tidak jelas sendiri, pasien dibawa ke IGD RSJ
Mutiara Sukma dengan diiming-imingi akan dipertemukan oleh anaknya
yang dirawat di RSJ Mutiara Sukma.
Pasien mengakui ini merupakan rawat inap pertama kalinya. Pasien
mengatakan bahwa pasien memang pasien kontrol di poliklinik RSJ
Mutiara Sukma dengan gangguan cemas. Pasien mengatakan bahwa
keluhan yang dialami selama kekambuhan yaitu gelisah dan keluyuran.
Pasien mengatakan pernah mendengar bisik-bisikan yang dirasakan
dari kepalanya. Bisik-bisikan tersebut berbunyi memanggil nama pasien
“Murni” yang terutama dirasakan pasien saat malam hari. Pasien
menyangkal pernah melihat bayang-bayangan.
Pasien sering putus obat sejak bercerai dari suami keduanya 2
tahun yang lalu karena merasa sehat dan tidak ada biaya dan transportasi
untuk mengambil obat di RSJ Mutiara Sukma.

2
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengatakan sering kontrol ke poliklinik RSJ Mutiara
Sukma sejak 2 tahun yang lalu dengan gangguan cemas.
2) Riwayat Gangguan Medis
Riwayat trauma kepala (-) dan kejang (-), tekanan darah tinggi (-),
kencing manis (-) dan asma (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Riwayat NAPZA dan merokok disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi:
1) Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke-4 dari 5 bersaudara. Pasien lahir
normal dibantu oleh bidan desa.
2) Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien diakui tidak pernah mengalami gangguan pertumbuhan
dan perkembangan. Secara umum sesuai dengan usianya.
3) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya.
Pasien bergaul dengan teman-teman sekolah dan sekitar lingkungan
rumah.
4) Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Pasien menempuh pendidikan SD sampai lulus pada usia 13
tahun. Pasien selanjutnya berhenti sekolah saat jenjang SMP
dikarenakan keterbatasan biaya dan bekerja sebagai buruh pembuat
batu bata.
5) Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga lulus SD. Selama melaksanakan
pendidikannya, tidak ada masalah yang cukup mengganggu
pasien, namun pasien mengaku berhenti bersekolah saat SMP
karena biaya yang terbatas.

3
 b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku saat ini memiliki warung dirumahnya dan
hanya berjualan.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien cerai hidup dengan pasangannya sebanyak 2 kali dan
memiliki 2 anak laki-laki dari suami pertama dan 1 anak laki-laki
dan 1 anak perempuan dari suami kedua.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan diakui cukup teratur menjalankan
ibadah sesuai dengan ajaran agamanya.
E. Riwayat Keluarga:
Pada keluarga pasien terdapat keluhan sering keluyuran pada nenek
pasien dari pihak ibu.
F. Riwayat Pengobatan:
Pasien mengatakan rutin meminum obat, namun karena merasa sehat
dan keterbatasan biaya juga transportasi pasien sulit kontrol untuk
mengambil obat di RSJ Mutiara Sukma. Pasien diketahui sering putus obat
sejak bercerai dengan suami kedua 2 tahun yang lalu. Pasien mengonsumsi
obat tersebut pagi dan malam sebanyak 2 jenis.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Pasien seorang perempuan, tampak sesuai usia, penampilan cukup
rapi, perawatan diri cukup baik.
2) Kesadaran
Compos Mentis
3) Psikomotor
Normoaktif
4) Sikap terhadap Pemeriksa

4
 Cukup kooperatif. Kontak mata (+), pasien dapat mengikuti
wawancara dengan cukup baik.
5) Pembicaraan
 Kuantitas : logorrhea, spontan, bisa menjawab pertanyaan.
 Kualitas : nada suara sedang dan intonasi cukup
 Artikulasi : jelas, tidak terbata-bata
B. Alam perasaan dan emosi
 Mood : Eutimik
 Afek : Luas
 Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
Riwayat halusinasi auditori (+)
D. Pikiran
 Bentuk pikir : realistik
 Arus pikir : koheren
 Isi pikir : waham disangkal
E. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan
Pasien menempuh pendidikan sampai tingkat SD dan tingkat
pengetahuan dan kecerdasan pasien kesannya sesuai dengan taraf
pendidikan.
b. Orientasi :
 Orang  kesan baik. Pasien mengetahui bahwa yang
membawa pasien saat masuk rumah sakit adalah keluarganya
 Tempat  kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini
dirinya berada di RSJ Mutiara Sukma.
 Waktu  kesan baik. Pasien dapat menyebutkan kisaran
waktu wawancara.

5
 c. Daya Ingat :
 Jangka panjang  baik. Pasien dapat mengingat nama
temannya saat SD.
 Jangka sedang  baik. Pasien dapat mengingat berbagai
kegiatan yang dilakukan lebaran tahun lalu
 Jangka pendek  kesan baik. pasien dapat mengingat lauk
pauk sarapan tadi pagi.
 Jangka segera  kesan baik. Pasien dapat menyebutkan
kembali angka yang disebutkan pemeriksa.
d. Konsentrasi dan Perhatian
Cukup baik, pasien mampu mengikuti wawancara dengan baik.
e. Kemampuan Berhitung
Baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan.
f. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat menulis kalimat dan membaca.
g. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat meggambar jam pukul 11.10. Pasien dapat
menunjukkan arah jalan dari berugaq hingga kamar mandi di
bangsal dahlia.
h. Pikiran Abstrak
Kurang. Pasien tidak dapat menemukan persamaan dari beberapa
benda, misalnya “apel dan jeruk”.
i. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Kesan baik, pasien mengetahui nama Presiden pertama Indonesia.
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pengendalian ilmpus cukup.
G. Daya Nilai dan Tilikan
 Daya Nilai Sosial : baik
 Uji Daya Nilai : baik
 Penilaian Daya Realita (RTA) : baik
 Tilikan : derajat 5

6
 H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, informasi yang disampaikan oleh pasien dapat
dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis :
 Keadaan : Sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
o TD : 130/90 mmHg
o Nadi : 88 x/menit
o RR : 20 x/menit
o Suhu : 36,6oC
 Kepala/Leher : normosefali, jejas (-), massa (-)
 Mata: anemis (-/-). ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), isokor,
perdarahan subkonjungtiva (-/-)
 THT: Sekret (-), perdarahan (-) dan massa (-)
 Leher: struma (-), pembesaran KGB (-).
 Thorax : pulmo: pergerakan simetris, vesikuler (+/+)
cor : S1-S2 tunggal reguler
 Abdomen : distensi (-), bising usus (+), organomegali (-)
 Extremitas : hangat (+/+), edema (-/-)
B. Status Neurologis :
 Tanda Rangsang Meningeal : negatif
 Refleks patologis : negatif
 Refleks fisiologis : normal
 Tanda Gangguan Ekstrapiramidal
o Parkinsonism : negatif
o Akatisia : negatif
o Distonia : negatif
o Tardive diskinesia : negatif

7
  Motorik : +5/+5
 Sensorik : baik

V. EVALUASI MULTI AKSIAL

 Aksis I : F25.0 Skizoafektif Tipe Campuran
 Aksis II : Belum ada diagnosis
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah keluarga
Masalah ekonomi
Masalah transportasi ke pelayanan kesehatan
 Aksis V : GAF saat ini 70-61
GAF terbaik 1 tahun terakhir 50-41