LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN MEIGS

SYNDROME

PEMBIMBING :
dr. LULUK ADIPRATIKTO, Sp. P

DISUSUN OLEH :
CICILIA YUNITA. P
406117078

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
 Seorang Wanita 46 tahun dengan Efusi Cicilia
Pleura Yunita. P - 406117078

2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara RSUD Kudus
Periode 28 Januari 2013 - 16 April 2013 Page 2
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN MEIGS
SYNDROME
Telah didiskusikan tanggal :

Pembimbing,

Dr.Luluk Adipratikto, Sp. PD

Pelapor, Mengetahui,

Cicilia Yunita P Dr. Amrita, Sp. PD

(406117078)

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
PENDAHULUAN

MEIGS’ SYNDROME

Sindrom Meigs merupakan gejala yang terdiri dari tumor ovarium benigna dengan
ascites dan efusi pleura yang menghilang setelah reaksi tumor. Tumor ovarium pada Sindrom
Meigs adalah jenis fibroma. (1,2,3)

Pada tahun 1934, Salmon menjelaskan hubungan antara efusi pleura dengan tumor jinak
pelvis. Pada tahun 1937, Meigs dan Cass menjelaskan 7 kasus dari fibroma ovarium yang
berhubungan dengan ascites dan efusi pleura. Pada tahun 1954, Meigs mengajukan batasan-
batasan dari Sindrom Meigs tentang tumor ovarium yang jinak dan solid yang diikuti dengan
ascites dan efusi pleura, di mana setelah pengangkatan tumor, pasien tidak mengalami
kekambuhan. (1,3)

Sindrom Pseudo-Meigs terdiri dari efusi pleura, ascites dan tumor jinak ovarium selain
jenis fibroma. Tumor jinak ini termasuk tumor tuba fallopi atau uterus dan matur teratoma,
struma ovari dan ovarium leiomyomas. Juga untuk metastase dari keganasan gastrointestinal.
Pseudo-pseudo Meigs Sindrom juga terdapat pada pasien Sistemik Lupus Eritematous. (4)

Jumlah fibroma adalah 4% dari neoplasma ovarium. 10-15% dari semua fibroma
(4)
berhubungan dengan asites, sedangkan hanya 1% memiliki efusi pleura dan asites. Tumor
memiliki potensi ganas sangat rendah. Tumor panggul lainnya seperti tumor Brenner dan tumor
granulosa sel dapat dikaitkan dengan ascites dan efusi pleura dan digambarkan sebagai sindrom
pseudo-meigs. (4)

Di AS tumor ovarium banyak pada masyarakat sosio ekonomi rendah. Fibroma ovarium
didapatkan pada 2-5 % tumor ovarium dan Meigs Sindrom ditemukan jumlah 1 %. Ascites
ditemukan pada 10-15 % dan fibroma ovarium dan hidrotoraks pada 1 % pasien terutama dengan
lesi yang besar. 40 % dari kasus-kasus fibroma ovarium ditemukan ascites dan hidrotoraks. (5)
Insiden dari tumor ovarium meningkat pada decade ketiga dan meningkat secara progresif
hingga puncaknya pada dekade ketujuh. (5)

PATOFISIOLOGI
Etiologi dari cairan ascites
Patofisiologi ascites pada Meigs Sindrom masih merupakan spekulasi. Meigs menduga
bahwa iritasi dari peritoneum dari tumor ovarium yang keras dan solid menstimulasi
produksi cairan peritoneum. Samanth dan Black menemukan bahwa ascites hanya
terdapat pada tumor dengan diameter lebih dari 10 cm dengan komponen myxoid sampai
struma. Mekanisme lain yang diajukan adalah tekanan langsung pada aliran limfe atau
vena, stimulasi hormonal, dan torsi tumor. Terjadinya ascites dapat juga disebabklan oleh
pelepasan mediator-mediator (seperti activated complements histamine fibrin degradation
products) dari tumor, menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. (1,3)

Etiologi dari efusi pleura

Etiologi dari efusi pleura tidak jelas. Teori dari Efskind dan Terade dkk mengatakan
bahwa cairan ascites berpindah melalui transdiaphragmatic lympathic channels. Besarnya
efusi pleura sebanding dengan jumlahnya ascites. Cairan ascites dan efusi pleura pada
Meigs Sindrom dapat berupa transudat atau eksudat. Meigs melakukan elektroforesis
pada beberapa kasus dan menemukan bahwa pada dasarnya cairan pleura dan cairan
ascites mempunyai sifat yang sama. (1)

Fibroma Ovarium
Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma tetapi tidak semua ganas meskipun
semuanya mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas sangat berbeda pada
berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada fibroma ovarium dan sangat tinggi pada
teratoma embrional yang padat. Frekwensi fibroma ovarium 5 % dari semua neoplasma
ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita dalam masa menopause dan
sesudahnya. Gambaran klinik tumor dapat mencapai diameter 2-30 cm, dan beratnya
dapat mencapai 20 kg dengan 90 % unilateral. Permukaan tidak rata, konsistensi keras,
warna merah jambu keabu-abuan. (2)

GEJALA KLINIK
Pasien dengan Meigs Sindrom mempunyai keluarga dengan riwayat kanker ovarium.
(1,3),
Keluhan utama tidak jelas dan terjadi sepanjang waktu. yaitu kelelahan, napas yang
pendek, peningkatan lingkar perut, penurunan berat badan, batuk yang tidak produktif,
bengkak, amenorea pada wanita premenopause, menstruasi yang tidak teratur

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda positif seperti : (1)
*Tanda vital :Takipneu, takikardi
*Paru-paru : pada perkusi terdengar hampir hilang (tumpul), menurunnya taktil
fremitus, penurunan vocal resonance, penurunan bunyi pernapasan,
menunjukkan dugaan efusi pleura. Efusi pleura sebagian besar
didapatkan pada paru kanan, tetapi dapat juga ditemukan pada paru
kiri.
*Abdomen : Pada pemeriksaan didapatkan massa yang kecil ataupun besar pada
pelvis, atau massa tidak dapat dirasakan. Ditemukan ascites,
dengan shifting dullness dan atau fluid thrill.
*Pelvis : ditemukan adanya massa (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi,
mobil/immobil)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (1)
-Anemia pada pasien dengan Meigs Sindrom merupakan anemia defisiensi besi. Anemia
dapat dikoreksi dengan transfusi darah emergensi selama pasien menjalani operasi untuk
Meigs Sindrom. Anemia post operasi dapat diatasi dengan suplemen zat besi.
-Protrombin Time diperiksa sebelum operasi. Jika meningkat, menjadi tanda adanya
koagulopati.
-Tumor marker CA-125 dapat meningkat pada pasien Meigs Sindrom, tetapi derajat
peningkatannya tidak sebanding dengan keganasannya.
Radiologi (1)
-Gambaran foto toraks menunjukkan adanya efusi pleura
-USG abdomen dan pelvis menunjukkan adanya massa pada ovarium disertai ascites
-CT scan abdomen dan pelvis :
*CT scan mengkonfirmasikan adanya ascites dan ovarian, uterus, tuba fallopi, atau broad
ligament mass
*Tidak ditemukan adanya tanda-tanda metastase jauh.
Tes lain (1)
-Tes Papanicolau normal
 I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ibu A
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ngembul kulon RT 02 / RW 03 Kecamatan Jati, Kudus
Dikirim oleh : Poli Obsgin
Nomor CM 649761
Dirawat di : Ruang Bougenville 1
Masuk bangsal : 10-02-2013
Tanggal dikasuskan : 13-02-2013
Keluar bangsal : 15-02-2013 (Dirujuk ke RS Karyadi)
Status : Pasien Askes

II. DATA DASAR

II.a. ANAMNESIS
Anamnesis secara : autoanamnesa dengan penderita tanggal 14 Februari 2013 pukul
14.30 WIB
Keluhan utama : perdarahan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke atas rujukan dari dokter Hari Sp.OG dengan keluhan perdarahan
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan terjadi secara tiba-tiba dan
awalnya pasien tidak menyadari hal tersebut. Pasien mengira itu adalah menstruasi yang
terjadi seperti biasanya. Sejak 1 tahun terakhir, siklus menstruasi tidak teratur. Pasien
pernah menggunakan KB suntik dan berhenti sejak 5 tahun yang lalu.
Juga disertai benjolan diperut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu, makin lama
makin besar, terasa kencang dan nyeri. Pasien merasakan lelah yang terus-menerus, perut
makin lama makin besar dan berat, nafsu makan pasien menurun.
Pasien juga merasakan sesak napas, batuk dan dada terasa penuh. Keluhan ini
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu yang semakin bertambah berat. Durasi sesak napas
dirasakan pasien setiap saat. Sesak dirasakan berkurang apabila pasien saat tidur
menggunakan 2 bantal dengan posisi menyamping ke sisi kanan. Sesak bertambah berat
bila pasien tidur terlentang tanpa bantalan atau berposisi duduk terlalu lama.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat sakit seperti ini disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit kolesterol disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat merokok disangkal
- Riwayat dirawat di RSUD Kudus disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien mendapat bantuan biaya dari ASKES.
Kesan ekonomi : cukup

II.b. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah, kesadaran compos mentis
TB : 160 cm BB : 60 kg
BMI : 23, 4375 kg/cm² Kesan : normoweight
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
Laju pernapasan : 32x/menit
Suhu : 37˚C (aksila)
GDS : -
Kulit : turgor kulit baik, anemis(-), ikterik(-), sianosis(-)
Kepala : normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
diameter pupil 3mm, reflex cahaya (+/+)
Hidung : rinorrhea (-), epistaksis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), otorrhea (-/-)
Mulut : bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris, mukosa tidak
kering, bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-) , tremor (-), deviasi
lidah (-), gusi berdarah(-),hipertrofi ginggiva (-),faring hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening colli (-), nodul (-), JVP R +2cmH2O
Jantung :
Inspeksi Tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat (+)
Perkusi Redup
Batas atas : ICS III PSL sinistra
Batas kanan : ICS IV PSL dextra
 Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I (+), II (+), murni (+), reguler (+), murmur (-),
gallop (-)

Paru Depan :

Inspeksi

Dinding dada -Parut bekas operasi Tidak tampak

-Pelebaran vena-vena Tidak tampak
superficial
-Spider naevi Tidak tampak
-Retraksi otot interkostal Tidak tampak
Bentuk dada -Barrel shape Tidak tampak
-Kifosis Tidak tampak
-Pectus excavatum Tidak tampak
-Pectus carinatum Tidak tampak
Frekuensi pernapasan 20 x per menit
Jenis pernapasan Torakoabdominal
Gerakan napas Simetris

Palpasi

DALAM KEADAAN
STATIS
Pemeriksaan KGB Di submandibular, cervical, Tidak ada pembesaran KGB
supraklavikula, kedua aksila
Pemeriksaan trakea Letak di tengah
Pemeriksaan pulsasi apeks Ictus cordis teraba di ICS V
jantung/ ictus cordis MCL Sinistra
Benjolan Tidak ada
DALAM KEADAAN
DINAMIS
Pemeriksaan gerakan napas Simetris
Pemeriksaan vocal fremitus Melemah pada sisi kanan

Perkusi

Di sisi kiri Sonor

Di sisi kanan Redup
Batas paru hepar ICS VI MCL dextra

Auskultasi

Suara dasar vesikuler +/+, melemah pada sisi kanan

Ronki -/-
Wheezing -/-

Paru Belakang :

Inspeksi

Bentuk dada -skoliosis Tidak tampak

Columna vertebralis Letak di tengah, lurus
Palpasi

DALAM KEADAAN STATIS

Benjolan Tidak ada
DALAM KEADAAN DINAMIS
Pemeriksaan gerakan napas Gerakan pada sisi kanan tertinggal
Pemeriksaan vocal fremitus Melemah pada sisi kanan

Perkusi

Di sisi kiri Sonor

Di sisi kanan Redup
Auskultasi

Suara dasar vesikuler +/+, melemah pada sisi kanan

Ronki -/-
Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : buncit, ada benjolan
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, pekak alih (-), asites (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada kanan bawah abdomen, benjolan sebesar buah

kelapa, konsistensi padat, teraba keras, berbenjol-benjol, terfiksasi. Hepar

dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Petekhie -/- -/-
Palmar eritem -/- -/-
Oedema -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Pembesaran KGB aksila -/-
Pembesaran KGB inguinal -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-
Kekuatan motorik 5 5

Genitalia, anus, dan rectum : tidak diperiksa

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan foto thorax
tanggal 12 Februari 2013
 Pemeriksaan hematologi darah rutin 12 Februari 2013
Leukosit : 4,7 .10³/mm³ N : 3,5-10,0
Eritrosit : 4,08 .106/mm³ N : 3,8-5,8
Hb : 12,0 Lg/dl N : 11,0-16,5
Ht : 35,5 L N : 35,0-50,0
Trombosit : 261 . 10³/mm³ N : 150-390

Daftar Abnormalitas :
1. Kelelahan

2. Sesak napas

3. Benjolan pada perut kanan bawah

4. Perut buncit

5. Kadang batuk

6. Penurunan nafsu makan

7. Siklus mestruasi tidak teratur

8. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan :

 Frekuensi pernapasan: Takipneu

 Paru depan:

o Palpasi : vocal fremitus melemah pada sisi kanan

o Perkusi : redup pada sisi kanan

o Auskultasi : suara dasar vesikuler melemah pada sisi kanan

 Paru belakang:

o Palpasi : pergerakan napas pada sisi kanan tertinggal, vocal

fremitus melemah pada sisi kanan

o Perkusi : redup pada sisi kanan

o Auskultasi : suara dasar vesikuler melemah pada sisi kanan

 Abdomen  asites +
9. Pada pemeriksaan foto toraks didapatkan : efusi kanan masif

Problem saat datang ke RSUD Kudus :

1. Kistoma ovarii, Asites, Sesak napas, batuk, dada terasa penuh

Asessment : Menegakkan diagnosis
Initial assessment : Meigs syndrome, Pseudomeigs syndrome
Plan diagnose : Foto torax, pungsi cairan pleura, sitologi cairan efusi,
membedakan cairan efusi tersebut transudat atau eksudat,
biopsy pleura, biopsi jaringan kistoma ovarii, CA-125
Plan monitoring : tanda vital, pemeriksaan fisik, keluhan subjektif,
laboratorium darah rutin, cairan pleura, sitologi pungsi
cairan pleura
Plan therapy : tirah baring posisi setengah duduk
Infus RL 20tpm
Pungsi Pleura kanan
Plan edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya, pemeriksaan, dan pengobatan yang harus
dilakukan

PROGRESS NOTE
Tgl: Subjektif: Objektif: Assesm Plan Dx: Plan Tx: Plan Mx: Plan Ex:
ent:
Senin, - massa + TTV -Kistoma -biopsi - Infus RL 20 Keluhan Menjelaskan
11/2/2013 sebesar TD:110/70 ovarii jaringan tpm subjektif kepada
kelapa, N:84 x/mnt -Efusi kistoma - Oksigen dan pasien dan
- nyeri t: 36,2 °C Pleura ovariin nasal 3 objektif keluarga
pada PF Paru: -Asites liter/menit tentang
benjola I: Simetris - Injeksi asam penyakit
n Pa: SF kanan traneksamat pasien
diperut melemah 3x1
+, Pe: Redup di
- perut lapang paru kanan
kemeng A: Suara vesikuler
- Sesak melemah di
napas lapang paru kanan
(+) ,
Rh -/-,Wh -/-
Abdomen:
Asites +
CA-125 47,47 ↑
Selasa, - massa + TTV - Terapi Keluhan Menjelas
12/2/2013 sebesar TD: 110/70 teruskan subjektif Kan kepada
kelapa, N:84 x/mnt Pungsi Pleura dan pasien dan
- nyeri t: 36,4 °C objektif keluarga
pada PF Paru: tentang
benjola I: Simetris penyakit
n Pa: SF kanan pasien
diperut melemah
+, Pe: Redup di
- perut lapang paru kanan
kemeng A: Suara vesikuler
- Sesak melemah di
napas lapang paru kanan
(+) Abdomen:
 - Pusing Asites +
Foto torax:
Efusi kanan masif
Rabu, - Pusing TTV - Terapi Keluhan Menjelas
13/2/2013 (+) TD: 120/70 teruskan subjektif Kan kepada
- Benjola N:84 x/mnt dan pasien dan
n t: 36,8 °C objektif keluarga
diperut PF Paru: tentang
kanan I: Simetris penyakit
bawah Pa: SF kanan pasien
- Sesak melemah
napas Pe: Redup di
(+) lapang paru kanan
A: Suara vesikuler
melemah di
lapang paru kanan
Abdomen:
Asites +
Pungsi Pleura:
300 cc
Kamis, - Pusing TTV Terapi Keluhan Menjelaskan
14/02/201 (+) TD: 110/70 teruskan subjektif kepada
3 - Benjola N:84 x/mnt dan pasien dan
n di t: 36,8 °C objektif keluarga
perut PF Paru: tentang
kanan I: Simetris penyakit
bawah Pa: SF kanan pasien
- Sesak melemah
berkura Pe: Redup di
ng lapang paru kanan
A: Suara vesikuler
melemah di
lapang paru kanan
Abdomen:
 Asites +

Jumat, - Pusing TTV Terapi Keluhan Menjelaskan

15/02/201 (+) TD: 120/70 teruskan subjektif kepada
3 - Benjola N:84 x/mnt dan pasien dan
n t: 36,8 °C objektif keluarga
diperut PF Paru: tentang
kanan I: Simetris penyakit
bawah Pa: SF kanan pasien
- Sesak melemah
berkura Pe: Redup di
ng lapang paru kanan
A: Suara vesikuler
melemah di
lapang paru kanan
Abdomen:
Asites +
PEMBAHASAN

Syndroma Meigs ini sangat terkenal dengan trias dari tumor ovarium jinak, asites, dan
efusi pleura. Jenis yang paling sering dari tumor ini adalah fibroma.

Berdasarkan data di Amerika Serikat, tumor ovarium banyak dialami oleh pasien dengan
ekonomi sosial rendah. Pada pasien, saat terkena tumor ovarium status ekonomi pasien adalah
rendah. Namun saat ini, status ekonomi pasien adalah cukup, sehingga baru saat ini pasien
memeriksakan diri ke dokter.

Gejala klinis meigs syndrome adalah kelelahan, napas yang pendek, peningkatan lingkar
perut, penurunan berat badan, batuk yang tidak produktif, bengkak, amenorea pada wanita
premenopause, menstruasi yang tidak teratur.

Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami lelah yang terus-menerus dan terjadi secara
perlahan, sesak napas, perut terasa tegang dan tampak membuncit, kadang-kadang batuk tanpa
dahak, siklus haid yang tidak teratur. Juga disertai sesak napas, batuk, dan dada, semakin lama
makin bertambah berat. Sesak berkurang dengan posisi miring ke kanan.

Pemeriksaan fisik, tanda vital dapat ditemukan takipneu dan takikardi. Pemeriksaan
toraks yang didapatkan pada efusi pleura adalah: Inspeksi: pada waktu respirasi, bagian yang
sakit gerakannya tertinggal. Palpasi: pergerakan napas pada sisi yang sakit tertinggal, vocal
fremitus melemah pada sisi yang sakit. Perkusi: redup pada sisi yang sakit. Auskultasi: suara
dasar vesikuler melemah pada sisi yang sakit. Pemeriksaan abdomen didapatkan massa baik
kecil maupun besar, asites dengan shifting dullness.

Pada pemeriksaan pasien, tanda vitalnya terdapat takipneu. Pada pemeriksaan fisik toraks
pasien didapatkan Inspeksi: saat inspirasi sisi kanan tertinggal. Palpasi: pergerakan napas
tertinggal pada sisi kanan, vocal fremitus melemah pada sisi kanan. Perkusi: redup pada sisi
kanan. Auskultasi: suara dasar vesikuler melemah pada sisi kanan. Pada pemeriksaan abdomen
tampak adanya asites, massa yang besar pada rongga pelvis, dengan konsistensi padat, teraba
keras dan hangat, berbenjol-benjol, terfiksasi, serta terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah

Pada pemeriksaan penunjang, biasanya didapatkan anemia, tumor marker CA-125 yang
meningkat, pada foto rontgen thorax ditemukan efusi pleura, pada USG menunjukkan adanya
massa pada ovarium disertai asites.
 Pada pasien tersebut, Hb masih normal dikarenakan asupan gizi masih baik dan cukup,
pada pemeriksaan petanda tumor dengan CA-125 hasilnya meningkat. Pada pemeriksaan foto
rontgen thorax didapatkan adanya efusi pleura kanan masif. Sedangkan USG pada pasien ini
tidak dilakukan.

Penatalaksanaan yang diberikan pada kasus ini adalah: untuk efusi pleura dilakukan
posisi ½ duduk dan diberikan oksigen nasal 3 liter/menit untuk mengurangi sesaknya, serta
pungsi pleura dan di biopsi.

RINGKASAN

Telah dilaporkan :

Seorang wanita 46 Tahun dengan Meigs syndrome.

DAFTAR PUSTAKA
1. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG.
Williams Gynecology. In: Ovarian Germ Cell and Sex Cord–Stromal Tumors. United States:
The McGraw-Hill companies, Inc; 2008.p.371-376.

2. Abramov Y, Anteby SO, Fasouliotis SJ, et al; The role of inflammatory cytokines in Meigs'
syndrome.; Obstetric Gynecology; 2002 May;99(5 Pt 2):917-9. [abstract]

3. Meigs JV. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax: Meigs syndrome. Am J Obstet
Gynecol; 1954;67:962–987.

4. Barakat RR, Markman M, Randal ME. Gynecologic Oncology. In: Ovarian Sex Cord-
Stromal Tumors. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2009.p.270-279.

5. Rock JA, Jones II HW. Te Linde's Operative Gynecology. In: Ovarian Cancer: Etiology,
Screening, and Surgery. 10th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2008.p.495-502.

6. Wibisono MJ, Winariani, Hariadi S. Buku Ajar Penyakit Paru. In: Efusi Pleura. Surabaya:
Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo; 2010.p.111-122.

7. http://prezi.com/bntaspk4smr8/diagnosis-treatment-and-management-of-pleural-effusions/

8. Sudoyo, Aru W., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. 2009. Jakarta : Interna
Publishing