PANITIA PEMILIHAN DEWAN KEMAKMURAN

(DKM) MESJID JAMI AL-IMAN

Nanggeleng Sukamanah Cigalontang

FORM PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN KESDIAAN DI CALONKAN SEBAGAI

KETUA DKM MESJID JAMI AL-IMAN
KAMPUNG NANGGELENG SUKAMANAH CIGALONTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Tempat Tanggal lahir : ……………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Sebagai bakal calon, dengan menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Ketua DKM
Mesjid Jami Al-Iman Kampung Nanggeleng Sukamanah Cigalontang Tasikmalaya dengan Visi dan Misi
saya :

Visi :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Misi :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Formulir pendaftaran dan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua DKM Mesjid Jami Al-Iman Nanggeleng periode
2021-2024

Nanggeleng, …..Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

(………………………………………………)