PANITIA PEMILIHAN DEWAN KEMAKMURAN

(DKM) MESJID JAMI AL-IMAN

Nanggeleng Sukamanah Cigalontang

SURAT IZIN DARI PASANGAN

PEMILIHAN KETUA DKM MESJID JAMI AL-IMAN
NANGGELENG SUKAMANAH PERIODE 2021 – 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………….

Tempat tanggal lahir : …………………….

Alamat : …………………….

Dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan memberikan IZIN / TIDAK MEMBERIKAN IZIN*
kepada suami saya sebagai bakal calon ketua DKM Mesjid Jami Al-Iman Periode 2021 -2024.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Nanggeleng, …… Agustus 2021

Yang memberikan izin

________________________
*coret salah satu