SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN KOTA
KELURAHAN TELADAN BARAT
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ziankha Syakirah Zulinda

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Medan, 25 Desember 2004 / 19 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Sederhana No. 10 A Medan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan

Teladan Barat berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS ………
Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Medan, 11 Desember 2024

Pendaftar,

( Ziankha Syakirah Z )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan