SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN SIDOARJO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMMAD RIZAL SOLICHIN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SIDOARJO, 09-12-2022/0 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/

Alamat : GILANG RT 20 RW 06
GILANG, KEC. TAMAN, SIDOARJO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Gilang
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Sidoarjo
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 21 December 2022

PENDAFTAR,

( MOHAMMAD RIZAL SOLICHIN )