‫ﺑﺴﻢ ﷲ اﻟﺮﲪﻦ اﻟﺮﺣﻴﻢ‬

SURAT PERNYATAAN
PENGISIAN DATA IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama AMIN
: …………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir JOMBANG 02-MEI-1970
: …………………………………………………………
Alamat BCP 2 BLOK G 13 NO.33
: …………………………………………………………
No. HP 083897109457
: …………………………………………………………
NIK/ No. KTP 3604110205700002
: …………………………………………………………

adalah orangtua/wali dari siswa MTs. Ma’had Al-Zaytun dengan identitas:

Nama RAHMAH AYU NURFITRIA
: …………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir SERANG 16-JANUARI-2007
: …………………………………………………………
No. Induk 20200225
: …………………………………………………………
NISN 0071546528
: …………………………………………………………
Nama Ayah AMIN
: …………………………………………………………

Data identitas siswa tersebut sudah sesuai dengan:*)

Akta Kelahiran
Kartu Keluarga
Ijazah SD/MI

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data identitas tersebut di atas benar adanya dan dapat
digunakan untuk pengisian data ijazah. Jika di kemudian hari terdapat kekeliruan atas apa yang
saya tulis dalam pernyataan ini, maka saya siap menanggung segala resiko.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

‫رب اﻟعاﻟـمﲔ‬ ‫هذا وﷲ يﺮ عا ويـحفظنا واﳊمد‬

………………., ………………..……….. 2022

Yang menyatakan,

Meterai
Rp 10000

________________

Catatan: tulislah dengan HURUF KAPITAL

*) beri tanda (✓ )
lampirkan fotokopi Akta Kelahiran, Kartu Keluarga dan Ijazah SD/MI