STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal : No. Reg :

Nama Px :
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d
penurunan konsentrasi Hb dan darah,
suplai oksigen berkurang
NOC
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x 24 jam diharapkan
perfusi jaringan normal.
Kriteria Hasil :
 mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatik hipertensi
 Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
 mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
 Menunjukkanperhatian, konsentrasi
dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan
menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
Katim :
NIC
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(Monitor tekanan intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarg
 Monitor tekanan perfusi
serebral
 Catat respon pasien terhadap
stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
 Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.
- Batasan karakteristik:
 Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
 Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
 Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
gerakan gerakan involunter
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Weight control
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x 24 jam diharapkan
nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
  Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Keengganan untuk makan
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
- Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan
ADL pada diri
o - Batasan karakteristik : ketidakmampuan
untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
(ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan yang mandiri.
keperawatan ...x 24 jam diharapkan Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
klien bisa memenuhi perwatan diri. untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Kriteria Hasil : toileting dan makan.
 Klien terbebas dari bau badan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
 Faktor yang berhubungan : kelemahan,
kerusakan kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
4 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya  Immune Status
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan sekunder
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
 Dapat melakukan ADLs dengan
bantuan
NOC :
 Risk control
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x 24 jam resiko infeksi  Pertahankan teknik isolasi
hilang.
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
  Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
  Ganti letak IV perifer dan line central dan
 (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
 - Penyakit kronik
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC :
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Definisi : Perubahan pada epidermis dan Membranes yang longgar
dermis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : keperawatan ...x 24 jam diharapkan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
 Gangguan pada bagian tubuh resiko gangguan integritas kulit hilang. kering
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) Kriteria Hasil :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Integritas kulit yang baik bisa dua jam sekali
dipertahankan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Melaporkan adanya gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
Eksternal : sensasi atau nyeri pada daerah kulit derah yang tertekan
 Hipertermia atau hipotermia yang mengalami gangguan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Substansi kimia  Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor status nutrisi pasien
 Kelembaban udara proses perbaikan kulit dan mencegah
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
 Faktor mekanik (misalnya: alat yang terjadinya sedera berulang
hangat
dapat menimbulkan luka, tekanan,  Mampumelindungi kulit dan
restraint) mempertahankan kelembaban kulit
 Immobilitas fisik dan perawatan alami
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
 Internal :
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)
 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal : No.Reg :

Nama Px : Katim :

Pagi Siang Malam

Waktu Tindakan SOAP Paraf Waktu Tindakan SOAP Paraf Waktu Tindakan SOAP Paraf
 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal : No.Reg :

Nama Px : Katim :

Pagi Siang Malam

Waktu Tindakan SOAP Paraf Waktu Tindakan SOAP Paraf Waktu Tindakan SOAP Paraf
 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal : No.Reg :

Nama Px : Katim :

Pagi Siang Malam

Waktu Tindakan SOAP Paraf Waktu Tindakan SOAP Paraf Waktu Tindakan SOAP Paraf