‫معهد تربيةالبنين االسالمي لترجمةالقران‬

PESANTREN TERJEMAH AL - QURAN ISLAM TARBIYATUL BANIN

Akte Notaris terbaru Solikhin, SH, M.Kn. : No.26 Tahun 2006

Sekretariat : Jl. Kiageng Tepak No. 27 B Dukupuntang Kab. Cirebon 45652

Telp./Fax (0231) 8344460 HP 08122385895 - 085224785633

SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmaanirrahiim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Santri Ponpes Tarbiyatul Banin :
Nama : .……..…….…………………………………...
Level : ………………………………………………...
Kelas : ………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………...
Nama Wali : ………………………………………………...
Dengan ini saya mengakui telah melakukan pelanggaran yaitu:
Keluar malam dari ponpes pada hari senin 11 Maret 2019
Selanjutnya saya berjanji tidak akan mengulangi pelanggaran diatas ataupun melakukan
pelanggaran lain. Dan apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi dan tidak
melaksanakan kewajiban dan janji saya dengan baik, maka saya siap untuk diberikan sanksi
apapun atau DI KELUARKAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui
sebagaimana mestinya.

Dukupuntang, 13 Maret 2019

Santri

(……………….………….)
 PAKAIAN YANG WAJIB DIKENAKAN
SANTRI PUTRA UNTUK:

1. SHOLAT BERJAMAAH
2. MENGAJI
3. IZIN KELUAR
4. IZIN PULANG

KEMEJA DAN SARUNG BOLEH BEBAS

TIDAK HARUS KOKO