PENGKAJIAN LUKA

by:
Raras Merbawani.Skep,Ners.,M.HKes
 Luka ?
O Adalah sebuah injury pada jaringan yang
mengganggu proses selular normal
O adanya kerusakan kesatuan jaringan yang
disertai dengan kehilangan substansi
jaringan
ANATOMI KULIT
 FASE PENYEMBUHAN
O INFLAMASI
- Setelah injuri berlanjut 3-4 hari
- Hemostasis dan fagositosis
O PROLIFERASI
-Hari ke 4 – 3 minggu
-Fibroblas migrasi kearah luka
- Kapiler – kapiler darah
- Granulasi dan epitelisasi muda
 Fase…
O Maturasi
Minggu ke 3 sampai dengan 1 tahun
- Terjadi remodeling
 Pengkajian Luka
Tujuan:
O Menilai keseriusan luka
O Menyesuaikan kondisi luka dengan
proses
penyembuhan (menentukan
perawatan)
O Mengobservasi luka apakah terjadi
perubahan setiap penggantian
balutan
 Apa yang harus dikaji:
O General faktor yaitu kondisi umum dari
pasien
O Local faktor yaitu kondisi khusus pada
luka
 Pasien.....
O Age (usia)
O UNDERLYING DISEASE (penyakit
penyerta)
O STATUS NUTRISI
O PSYCHOLOGICAL
O TERAPI RADIASI
O DRUGS
 Luka:
O Lokasi dan letak luka
O Stadium luka
O Ukuran luka
O Gambaran luka
O Kulit sekitar
O Exudat
O Nyeri
 Lokasi dan Letak
O Lokasi dan letak luka dapat menentukan
penyebab terjadinya luka
O Contoh : luka pada ibu jari sebagian
besar
disebabkan karena pemakaian sepatu yang
terlalu sempit
O Contoh : luka pada daerah sacrum akibat
tekanan
 Ukuran Luka
O Panjang (cm) x Lebar (cm ) x Dalam
(cm)
O Ada tidaknya rongga/goa yang diukur
searah jarum jam
Stadium luka
O Stadium I : Kemerahan , utuh
O Stadium II : Lecet , gelembung / bula
O Stadium III : Sampai ke fasia
O Stadium IV : Tendon / tulang
WARNA DASAR LUKA

Pink
Merah
Kuning
Hitam
 Exudat
O Jumlah?
O Tipe : serouse ?
hemoserouse ?
darah ?
pus ?
O Bau?
 Infeksi
O Erithema, bengkak,nyeri, bau, eksudat
purulen
O Peningkatan suhu tubuh
O Peningkatan jumlah lekosit tubuh
 Nyeri
Skala: 0 – 10
O 0 : tidak ada rasa nyeri
O 10: rasa nyeri terparah yang bisa
dibayangkan oleh pasien
 Bau
O Infeksi?
O Kotor?
- bersihkan dengan normal salin
- k/p nekrotomi
- gunakan antimikroba dressing