Anda di halaman 1dari 2

KEMENKES RI

PUSKESMAS : MATANG SURI


KARTU RAWAT JALAN
Nama : Agama :
Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki / Pr
Alamat : Nama KK :
Pekerjaan : No Kartu :
Jenis Kunjungan : UMUM / JAMKESMAS / JAMKESDA/ASKES / Lainnya
Jenis Pelayanan : Poli Umum / KIA / Poli / Lab / UGD / Klinik Sanitasi

Kode
Tanggal Ket /
Pemeriksaan / Diagnosa Jenis Pengobatan
Paraf
Penyakit

Anda mungkin juga menyukai