SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin
Alamat :
Status Kepegawaian :
Ruangan :

Dengan ini menyatakan tidak dapat diperbantukan sebagai tenaga Perawat / Bidan di Ruang Isolasi
Covid-19 RSUD Kota Prabumulih dikarenakan : ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Sebagi bahan pertimbangan saya lampirkan :

1.
2.
3.

Demikianlah Surat Penrnyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.

Prabumulih, Juli 2021

Yang Menyatakan,

Materai

( )