SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Adalah Orang tua dari :

Nama : ……………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………..
Asal sekolah : ……………………………………………..
Kelas : ……………………………………………..

Dengan ini saya selaku orangtua memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti kegiatan seleksi POPDA Se-kabupaten Bengkulu Tengah.
Demikian lah surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Bengkulu Tengah, ....................2023

Orang tua/wali

Materai 10,000

( )