DATA KEGIATAN SUNAT MASSAL BEM FKIK UNIB DALAM RANGKAIAN HUT

PROVINSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (Orang tua/Wali/Pribadi)

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
No Whatsapp/Handphone : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mengikuti segala Tindakan dan prosedur dalam
kegiatan Sunatan Massal yang akan diberikan pada (Anak/Suami/Pribadi/…)
Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Berat badan : …………………………………………………………………….
Tinggi badan : …………………………………………………………………….

*Kegiatan sunat ini diawasi dan dilakukan oleh dokter terverifikasi. Apabila ada kriteria yang
tidak memenuhi dan untuk meminimalisir risiko, peserta tidak diperkenankan mengikuti kegiatan.

Bengkulu, November 2023

Yang Menyetujui

(………………………)